Приложение 3. Акт оказанных гарантированных государством социальных услуг в полустационарных условиях

Приложение 3

к договору N_______

от ____ ______________ 20___ г.

Акт
оказанных гарантированных государством социальных услуг в полустационарных условиях от ____ ____________ 20____ г.

Настоящий акт составлен в том, что согласно договору от "___"_____________ 20___ г. N______, заключенному между ________________

                               (фамилия, имя, отчество Клиента)

и _____________________________________________________________

                     (название Учреждения)

социальный работник ___________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

за период с "___"______________ 20___ г. по "___"________________ 20___ г. оказал Клиенту в срок и с надлежащим качеством следующие услуги:

N п/п	Наименование услуг	Кол-во единиц в месяц
	Итого:

С выполненными услугами согласен, претензий к объему и качеству выполненных услуг не имею:

________________________________________ ______________________

        (Ф.И.О. и подпись Клиента)              (дата)

Заведующий отделением: _________________ ______________________

                       (Ф.И.О. и подпись)       (дата)