Приложение 4. Реестр на оплату оказанной скорой медицинской помощи, за исключением скорой специализированной медицинской помощи, не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательно медицинского страхования)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Ставропольского края от 6 мая 2014 г. N 01-05/287 настоящий приказ дополнен приложением 4, вступающим в силу со дня подписания названного приказа и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

Приложение 4

к Соглашению

о предоставлении

субсидии на финансовое

обеспечение выполнения

государственного задания

Форма

Реестр

(наименование учреждения)
за период с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.
на оплату оказанной скорой медицинской помощи, за исключением скорой специализированной медицинской помощи, не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательно медицинского страхования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Вид оказанной медицинской помощи	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата оказания медицинской помощи	Место оказания медицинской помощи
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого	X	X	X	X	X	X	X	X

Справочно: с нарастающим итогом с начала года: число посещений ____;

число койко-дней _____; стоимость медицинской помощи ______ рублей.

Руководитель учреждения _________ (исполнитель, расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________ (исполнитель, расшифровка подписи)

Исполнитель _______________

Дата __________

Проверено: ответственные работники учредителя - Ф.И.О., подпись, расшифровка подписи

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Объем оказанной медицинской помощи (посещения или койко-дни)	Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)	Расчетно-нормативные затраты на единицу государственной (руб.)	Стоимость оказанной медицинской помощи (руб.)	Результат обращения за медицинской помощью (код)
10	11	12	13	14
X	X	X	X	X