Приложение 4. Форма Реестра пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 4

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. N 01-05/1347

Форма

Реестр
пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

N	Адрес регистрации	Фамилия	Имя	Отчество	Шифр пациента	Дата рождения	Возраст на момент включения в реестр	Диагноз	Телефон	Дата внесения в реестр	Дата заседания комиссии	Дата предыдущих попыток ЭКО	Результат	Наименование медицинской организации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Примечание: пункты 1-10 - заполняются акушером-гинекологом медицинской организации, пункты 11-15 - заполняются секретарем комиссии.