Приложение 7. Форма Протокола заседания комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 7

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. N 01-05/1347

Форма

Протокол N
заседания комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

  г. Ставрополь                   "___"______________ 200___ г.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: ________________________________________

Заместитель председателя: ______________________________________

Секретарь комиссии: _____________________________________________

Члены комиссии: ________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Комиссия рассмотрела представленную медицинскую документацию:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Комиссия отметила:

_______________________________________________________________

Заключение комиссии:

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

  (Направление на ЭКО, рекомендовано дополнительное обследование,

         рекомендовано лечение, отказано в направлении на ЭКО)

Председатель комиссии ___________________________________________

Заместитель председателя ________________________________________

Секретарь комиссии ______________________________________________

Члены комиссии _________________________________________________

________________________________________________________________