Приложение 1. Информация о ДТП, представляемая органами управления здравоохранения муниципальных образований, государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения края в ГБУЗ СК ТЦМК (представляется ежемесячно к 30 - 31 числу)

Приложение 1

к Соглашению

о взаимодействии ГУ МЧС

России по СК, ГУВД

по СК и МЗ СК N 1

от 28 января 2010 г.

Информация
о ДТП, представляемая органами управления здравоохранения муниципальных образований, государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения края в ГБУЗ СК ТЦМК
(представляется ежемесячно к 30 - 31 числу)

N п/п	Информация о ДТП
1	2	3
1.	Дата, время, место совершения ДТП
2.	Когда и кем оказана первая медицинская помощь, в каком объеме
3.	Время прибытия бригады скорой медицинской помощи на место ДТП
4.	Информация о принятых мерах:
	- доставлен в стационар ЛПУ в стационар ЛПУ для госпитализации (указать время доставки с момента совершения ДТП)
	- доставлен в травматологический пункт
	- оказана медицинская помощь и назначено амбулаторное лечение
5.	Исход от полученных травм в результате ДТП:
	- выздоровление
	- проведено койко-дней
	- стойкая утрата трудоспособности (группа инвалидности)
	- временная утрата трудоспособности:
	- летальный исход, который наступил:
	* на месте ДТП до прибытия бригады скорой медицинской помощи
	* во время транспортировки пострадавшего в ЛПУ
	* в момент оказания медицинской помощи в ЛПУ
	* на 1-е, 2-е и т.д. сутки нахождения в ЛПУ

Главный врач Учреждения здравоохранения

____________________ (подпись)

Ф.И.О.