Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе среди избирателей с ограниченными физическими возможностями на лучшую творческую работу на тему "Я и мое избирательное право"

Приложение N 2

к Положению о конкурсе среди избирателей

с ограниченными физическими возможностями

на лучшую творческую работу на тему

"Я и мое избирательное право"

Заявка
на участие в конкурсе среди избирателей с ограниченными физическими возможностями на лучшую творческую работу на тему "Я и мое избирательное право"

1. Фамилия ______________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________

3. Отчество ______________________________________________________

4. Дата рождения (год, месяц, число) _________________________________

5. Почтовый индекс, домашний адрес _________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

6. Контактный телефон _____________________________________________

7. Номер и дата выдачи справки об инвалидности

________________________________________________________________

8. Дополнительные сведения о себе:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

9. Подтверждаю, что с условиями Положения о конкурсе среди избирателей с ограниченными физическими возможностями на лучшую творческую работу на тему "Я и мое избирательное право" ознакомлен(а) и на безвозмездное отчуждение исключительного права на результат интеллектуальной деятельности в виде конкурсной работы в пользу избирательной комиссии Ставропольского края в полном объеме в соответствии с требованиями Гражданского кодекса Российской Федерации согласен(а).

10. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях в целях обеспечения проведения конкурса среди избирателей с ограниченными физическими возможностями на лучшую творческую работу на тему "Я и мое избирательное право" даю согласие избирательной комиссии Ставропольского края на обработку моих персональных данных, представленных для участия в указанном конкурсе. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

________________________________________________________________

                    дата (инициалы, фамилия, подпись)