Приложение 6. Отчетная форма модели конечных результатов

Приложение 6

к Положению

о премировании руководителей

государственных бюджетных,

казенных и автономных

учреждений, подведомственных

министерству здравоохранения

Ставропольского края

Форма

Отчетная форма модели конечных результатов

________________________________ за _________________________

        (наименование учреждения)                  (период)

N п/п	Целевые показатели эффективности и результативности деятельности руководителя учреждения	Факт предыдущего периода	План на год <*>	План на отчетный период	Факт выполнения	Нормативная оценка в баллах	Фактическая оценка в баллах
1. Основная деятельность учреждения
1.	Больничная летальность, не превышающая установленные среднестатистические показатели за предыдущий год"	1,6	1,6
1.
2.
3.
4.
и т.д.
	Итого:	х	х	х	х
2. Финансово-экономическая деятельность, исполнительская дисциплина учреждения
1.
2.
и т.д.
	Итого:	х	х	х	х
3. Деятельность учреждения, направленная на работу с кадрами
1.
2.
3.
4.
и т.д.
	итого	х	х	х	х
	Всего раздел 1 + раздел 2 + раздел 3	х	х	х	х
	Оценка деятельности в %
	Дополнительные проценты по приложению N 2
1.
2.
3.
4.
	Итого по приложению 2	х	х	х	х	х
	Общий размер премирования	х	х	х	х	х

<*> Плановые значения приводятся в соответствии с условиями целевых показателей, например: "Больничная летальность, не превышающая установленные среднестатистические показатели за предыдущий год".

Руководитель учреждения ___________________ _____________________

                            (подпись, печать) (расшифровка подписи)

Заместитель руководителя по

экономическим вопросам ___________________ _____________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________________ _____________________

                              (подпись) (расшифровка подписи)

м.п.