Приложение N 3. Реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах Губернатора Ставропольского края

Приложение N 3

Выборы Губернатора Ставропольского края пятого созыва

14 сентября 2014 года

Реестр
выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах Губернатора Ставропольского края
(утв. постановлением избирательной комиссии Ставропольского края от 10 июня 2014 г. N 110/1124-5)

Территориальная избирательная комиссия ________________________________________________

         (наименование района, города)

Лист N______________ Всего листов _______________

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации	Номер избирательного участка	Номер открепительного удостоверения	Дата выдачи открепительного удостоверения	Подпись избирателя или его представителя в получении открепительного удостоверения*	Подпись члена территориальной избирательной комиссии, выдавшего открепительное удостоверение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

	Председатель территориальной избирательной комиссии	__________		________________
МП		(подпись)		(фамилия, инициалы)
	Секретарь территориальной избирательной комиссии	__________		________________
		(подпись)		(фамилия, инициалы)

_______________________________________________

* В соответствии с пунктом 8 статьи 62 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" в случае получения открепительного удостоверения на основании доверенности представитель избирателя в графе 9 указывает свои фамилию, имя и отчество, серию и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, и ставит личную подпись.