Приложение 2. Акт приема - передачи технических средств реабилитации

Приложение 2

к Порядку обеспечения

инвалидов техническими средствами

реабилитации, не входящими

в федеральный перечень

реабилитационных мероприятий,

технических средств реабилитации

и услуг, предоставляемых инвалиду,

утвержденный распоряжением

Правительства Российской Федерации

от 30 декабря 2005 г. N 2347-р

Форма

Акт N____ приема - передачи технических средств реабилитации

г. Ставрополь "___"________________ 201___ г.

Министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края передает, а гражданин ______________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность __________________, серии__________ номер ___________,

выдан _____________________________________________________,

                               (когда и кем)

проживающий по адресу: ______________________________________,

на основании распоряжения министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от "___"____________ N_____ принимает, следующие технические средства реабилитации, не входящие в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, представляемых инвалиду, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р:

N п/п	Наименование	Ед. изм.	Кол-во	Цена за единицу, руб.	Сумма, руб.
1	2	3	4	5	6
		шт
		шт
		шт
		шт
	Итого

Сдал:	Принял:
Начальник отдела реабилитации и социальной интеграции инвалидов	(Фамилия, имя, отчество)
А.К. Гайдуков	Претензий не имею
(подпись)	(подпись)

"___"_______________ 201___ г. "___"_______________ 201___ г.