Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства образования и молодежной политики Ставропольского края от 19 мая 2015 г. N 639-пр настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к приказу

министерства образования

и молодежной политики

Ставропольского края

от 1 апреля 2014 г. N 219-пр

(с изменениями от 19 мая 2015 г.)

                                      Министерство образования и молодежной

                                              политики Ставропольского края

                                      _____________________________________

                                        наименование лицензирующего органа

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

    В  соответствии  с требованиями пункта 14 статьи 20 Федерального закона

от  04  мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

уведомляю   о   прекращении   осуществления   образовательной  деятельности

с "____" ___________________ 20__ г., осуществляемой ранее в соответствии с

      (указывается дата

   фактического прекращения

     лицензируемого вида

       деятельности)

лицензией    (временной   лицензией)   на   осуществление   образовательной

деятельности  или  приложением  (приложениями)  N ___ к лицензии (временной

лицензии)   на   осуществление   образовательной   деятельности   от   "__"

____________ 20 __ г. N _________ серия ________ номер бланка ____________,

            (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)

               на осуществление образовательной деятельности)

выданной __________________________________________________________________

                 (указывается наименование лицензирующего органа)

___________________________________________________________________________

   (для юридического лица указывается полное и (при наличии) сокращенное

        наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата;

        для индивидуального предпринимателя указывается фамилия, имя

         и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер ____________________________

                                   (для юридического лица указывается ОГРН,

                               для индивидуального предпринимателя - ОГРНИП

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

___________________________________________________________________________

  (указывается ИНН, КПП юридического лица/индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения лицензиата: ________________________________________

___________________________________________________________________________

   (для юридического лица указывается адрес места нахождения лицензиата в

  соответствии с Уставом; для индивидуального предпринимателя - адрес его

  жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

          иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Прошу направить уведомление о прекращении действия лицензии

в электронной форме: да/нет _______________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_________________________ ____________ ____________________________________

 (наименование должности    (подпись)      (фамилия, имя и (при наличии)

руководителя организации,                отчество руководителя организации,

    осуществляющей                         осуществляющей образовательную

   образовательную                         деятельность, фамилия, имя и

     деятельность)                              (при наличии) отчество

                                           индивидуального предпринимателя)