Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 3

к приказу

министерства образования

и молодежной политики

Ставропольского края

от 1 апреля 2014 г. N 219-пр

Министерство образования и молодежной политики Ставропольского края

_____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии и (или) приложения N ____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "__" ________ 20 __ г., регистрационный N ________, серия ___________, номер бланка _____________,

                (указываются реквизиты лицензии на осуществление

                 образовательной деятельности)

выданной _______________________________________________________

                (указывается наименование лицензирующего органа)

_______________________________________________________________

     (для юридического лица указывается полное и (при наличии)

      сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

      лицензиата; для индивидуального предпринимателя указывается

      фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального

      предпринимателя)

в связи с _______________________________________________________

            (указывается причина предоставления дубликата лицензии

            (порча/утрата))

Основной государственный регистрационный номер ____________________

_______________________________________________________________

     (для юридического лица указывается ОГРН, для индивидуального

      предпринимателя - ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________________________________________

_______________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа о внесении записи о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

                                 (указывается ИНН юридического лица/

                                  индивидуального предпринимателя)

Адрес местонахождения лицензиата: ________________________________

                                  (для юридического лица

______________________________________________________________

      указывается адрес местонахождения лицензиата в соответствии

______________________________________________________________

       с Уставом; для индивидуального предпринимателя - адрес его

      места жительства (наименование субъекта Российской Федерации,

      района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

      квартиры))

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты лицензиата _______________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной

деятельности: __________________________________________________

______________________________________________________________

Прошу предоставить дубликат лицензии и (или) приложения к ней в форме

электронного документа: да/нет ____________________________________

Дата заполнения "___" __________ 20 __ г.

________________________ ___________ ________________________

     (наименование должности  (подпись) (фамилия, имя и (при наличии)

     руководителя организации            отчество руководителя

     осуществляющей                      организации осуществляющей

     образовательную                     образовательную деятельность

     деятельность)                       /фамилия, имя и (при

                                         наличии) отчество

                                         индивидуального

                                         предпринимателя)

М.П.