Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

к приказу

министерства образования

и молодежной политики

Ставропольского края

от 1 апреля 2014 г. N 219-пр

Министерство образования и молодежной политики Ставропольского края

_____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности ________________________________________________________

_______________________________________________________________

     (для юридического лица указывается полное и (при наличии)

     сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

     соискателя лицензии; для индивидуального предпринимателя -

     фамилия, имя и (при наличии)отчество индивидуального

      предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии:__________________

_______________________________________________________________

    (для юридического лица указывается организационно-правовая форма

     в соответствии с Уставом соискателя лицензии)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

     (для индивидуального предпринимателя указывается серия, номер

      паспорта, дата выдачи, код подразделения, кем выдан)

Адрес местонахождения соискателя лицензии:_________________________

_______________________________________________________________

     (для юридического лица указывается адрес местонахождения

      соискателя лицензии в соответствии с Уставом; для

      индивидуального предпринимателя - адрес его места жительства

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

      иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры))

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

     (указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления

      образовательной деятельности соискателя лицензии)

Основной государственный регистрационный номер ____________________

     (для юридического лица указывается ОГРН, для индивидуального

      предпринимателя - ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ___________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

    (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа

     о внесении записи о юридическом лице/индивидуальном

     предпринимателе в Единый государственный реестр юридических

     лиц/Единый государственный реестр индивидуальных

     предпринимателей, наименование и адрес местонахождения органа,

     осуществившего государственную регистрацию юридического лица/

     индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

     (указывается ИНН юридического лица индивидуального

      предпринимателя)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ________________________________________________________

      (указываются код причины постановки, наименование, серия и

      номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

      соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.
4.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Полное и (при наличии) сокращенное наименование и местонахождение филиала соискателя лицензии <1>

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии ___________________________________________

_______________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по местонахождению филиала _____________________________________

_______________________________________________________________

     (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя

      лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о

      постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.
4.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии __ ______________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии: ____________________________________

_______________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет _______________________

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в ведомственных информационных системах с соблюдением требований Закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

____________________________________________

      (подпись индивидуального предпринимателя)

Дата заполнения "___" _____________ 20 __ г.

________________________ ___________ __________________________

     (наименование должности  (подпись) (фамилия, имя и (при наличии)

     руководителя соискателя             отчество руководителя

     лицензии)                           соискателя лицензии

                                        /фамилия, имя и (при

                                         наличии) отчество

                                         индивидуального

                                         предпринимателя)

М.П.

--------------------------------

<1> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.