Приложение 1. Заявка на участие в краевом конкурсе "Молодежь против коррупции"

Приложение 1

к Положению

о краевом конкурсе

"Молодежь против коррупции"

                                ЗАЯВКА <*>

       на участие в краевом конкурсе "Молодежь против коррупции"

Район, город, который Вы представляете ____________________________________

Номинация

("Лучший плакат и слоган", "Лучший видеоролик,

"Лучшее стихотворение")____________________________________________________

Название работы ___________________________________________________________

Возрастная группа

(от 14 до 20 лет, от 21 до 30 лет)

                           ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Место рождение ____________________________________________________________

Паспортные данные (копия 2 - 5 страниц прилагается)

Серия _____________________________________________________________________

Номер _____________________________________________________________________

Когда выдан _______________________________________________________________

Кем выдан _________________________________________________________________

Код подразделения _________________________________________________________

Юридический домашний адрес ________________________________________________

Фактический домашний адрес ________________________________________________

                         КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Номера сотовых телефонов __________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Полное Ф.И.О. и номер сотового телефона человека,

через которого можно связаться с Вами, в случае

не возможности найти Вас по личным контактам

                   ОБРАЗОВАНИЕ, ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Место учебы / место работы (полное наименование) __________________________

Класс / курс / специальность / должность __________________________________

Адрес места работы / учебы ________________________________________________

                        ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Полное название организации, объединения __________________________________

Основные сферы деятельности организации ___________________________________

Основные объекты деятельности организации _________________________________

    --------------------------------

    <*>  В  конкурсе могут принимать участие как индивидуальные авторы, так

и   творческие  коллективы,  организации  (количество  соавторов  не  может

составлять более 3 человек). Творческие коллективы в одном заявке указывают

информацию о всех соавторах.

    На    автоматизированную,    а    также   без   использования   средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных данных, а именно - совершение

действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", содержащихся в настоящем заявлении, с

целью участия в краевом конкурсе "Молодежь против коррупции" согласен(на).

                                                Подпись ________________

                                                Дата "__" ______ 2014 г.