Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11

к постановлению

избирательной комиссии

Ставропольского края

от 27 мая 2014 г. N 109/1104-5

(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию

Ставропольского края

от кандидата на должность

Губернатора Ставропольского края

____________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

Заявление

В соответствии с частью 4 статьи 22 Закона Ставропольского края "О выборах Губернатора Ставропольского края" прошу зарегистрировать назначенного мною уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам:

1. ______________________________________, _____________________,

              (фамилия, имя, отчество)           (дата рождения)

вид документа __________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                Российской Федерации)

_______________________________________________________________

     (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

      паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                         район, город, иной населенный пункт, улица,

                         номера дома, корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность

_______________________________________________________________

     (наименование основного места работы или службы, занимаемая

      должность, при их отсутствии - род занятий)

_______________________________________________________________

                  (номера контактных телефонов)

объем полномочий: ______________________________________________

                   (для уполномоченных представителей по финансовым

______________________________________________________________

       вопросам указывается объем полномочий согласно доверенности)

2. ...

Приложение:

1. Нотариально удостоверенная доверенность на уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата (нотариально удостоверенные доверенности на уполномоченных представителей по финансовым вопросам кандидата) для предъявления и изготовления копии (копий) _____ штук.

2. Письменное согласие уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата осуществлять указанную деятельность.

__________________________________

     (подпись кандидата на должность

     Губернатора Ставропольского края)

__________________________________

                     (дата)

Примечание: Регистрация уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата производится при предъявлении уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации.