Приложение N 22. Заявление

Приложение N 22

к постановлению

избирательной комиссии

Ставропольского края

от 27 мая 2014 г.. N 109/1104-5

(рекомендуемая форма)

Кандидату на должность

Губернатора Ставропольского края

____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

от ___________________________________

                               (фамилия, имя, отчество лица, дающего

                                согласие на назначение членом

                                избирательной комиссии с правом

                                совещательного голоса)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ____________________________

                              (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса. Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата _______ _______ ______ рождения _____ года,

        (число) (месяц) (год)

гражданство _____________,

вид документа __________________________________________________,

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

______________________________________________________________

     (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

      заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации,

      наименование или код выдавшего его органа)

______________________________________________________________

     (наименование основного места работы или службы, занимаемая

     должность, при отсутствии основного места работы - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________

        (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

______________________________________________________________

       иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

______________________________________________________________

                    (номера контактных телефонов)

__________________________________

    (подпись лица, дающего согласие на

     назначение членом избирательной

     комиссии с правом совещательного

     голоса)

__________________________________

                     (дата)