Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к постановлению

избирательной комиссии

Ставропольского края

от 27 мая 2014 г. N 109/1104-5

(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию

Ставропольского края

от кандидата на должность

Губернатора Ставропольского края

_____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие избирательному объединению _________________________

______________________________________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Ставропольского края.

В случае избрания меня Губернатором Ставропольского края обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании Губернатором Ставропольского края представить в избирательную комиссию Ставропольского края копию приказа (иного документа) об освобождении меня от обязанностей, не совместимых со статусом Губернатора Ставропольского края, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок со дня извещения подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия на выдвижение меня кандидатом на должность Губернатора Ставропольского края другому избирательному объединению.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ _______ ______ года,

                 (день) (месяц) (год)

место рождения ________________________________________________,

       (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

______________________________________________________________,

      заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________

         (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

______________________________________________________________

     иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

образование ___________________________________________________

    (сведения о профессиональном образовании с указанием организации,

______________________________________________________________

     осуществляющей образовательную деятельность, года  ее окончания

______________________________________________________________

     и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность _____________

______________________________________________________________

     (наименование основного места работы или службы,

______________________________________________________________

      занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

______________________________________________________________

     (сведения об осуществлении кандидатом полномочий депутата на

      непостоянной основе и наименование представительного органа,

      депутатом которого является кандидат)

гражданство ______________, вид документа _________________________

                           (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

_______________________________________________________________

     (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

      паспорт гражданина Российской Федерации, наименование или код

      выдавшего его органа)

идентификационный номер налогоплательщика ________________________

_______________________________________________________________

     (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата

      имелась или имеется судимость, если судимость снята или

      погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_______________________________________________________________

     (сведения о принадлежности к политической партии,

      зарегистрированной в установленном федеральным законом порядке,

      либо не более чем к одному иному общественному объединению,

      зарегистрированному не позднее чем за один год до дня

      голосования в установленном законом порядке, и статус в

      данной политической партии либо ином общественном объединении)

______________________

           (подпись)

______________________

             (дата)

Примечания:

1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о когда-либо имевшейся судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса. Принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 21 февраля 2014 года N 19-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации").