Приложение N 16. Заявление

Приложение N 16

к постановлению

избирательной комиссии

Ставропольского края

от 27 мая 2014 г. N 109/1104-5

(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию

Ставропольского края

от ___________________________

                                       (фамилия, имя, отчество лица,

                                        дающего согласие быть

                                        доверенным лицом кандидата)

Заявление

Даю согласие быть доверенным лицом кандидата на должность Губернатора Ставропольского края _________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов Губернатора Ставропольского края.

О себе сообщаю следующие сведения:

_____________________________, дата рождения _____________________,

         (фамилия, имя, отчество)                (число, месяц, год)

основное место работы или службы, занимаемая должность _____________

_______________________________________________________________

     (наименование основного места работы или службы, занимаемая

      должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________,

    (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

      населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

вид документа ___________________________________________________

      (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

       Российской Федерации)

_______________________________________________________________

      (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

       заменяющего паспорт гражданина)

_______________________________________________________________

                     (номера контактных телефонов)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2 статьи 21 Закона Ставропольского края "О выборах Губернатора Ставропольского края".

__________________________________

     (подпись лица, дающего согласие

      быть доверенным лицом кандидата)

__________________________________

                   (дата)