Приложение N 10. Заявление

Приложение N 10

к постановлению

избирательной комиссии

Ставропольского края

от 27 мая 2014 г. N 109/1104-5

(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию

Ставропольского края

от ________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                            лица, дающего согласие на

                                            представление его

                                            кандидатуры для наделения

                                            полномочиями члена Совета

                                            Федерации Федерального

                                            Собрания Российской

                                            Федерации)

Заявление

Я, ___________________________, дата рождения ____________________

       (фамилия, имя, отчество)                 (число, месяц, год)

место рождения ________________________________________________,

     (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

      заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________

______________________________________________________________,

      (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

       иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

сведения об адресе места жительства в течение пяти лет, предшествующих дате составления заявления ____________________________________________

_______________________________________________________________

      (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

       иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

гражданство ___________, вид документа ____________________________

                           (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

_______________________________________________________________,

     (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

     паспорт гражданина Российской Федерации, наименование или код

     выдавшего его органа)

основное место работы или службы, занимаемая должность_____________

_______________________________________________________________,

     (наименование основного места работы или службы, занимаемая

      должность, при их отсутствии - род занятий)

______________________________________________________________,

    (сведения о государственных должностях или должностях

     государственной гражданской службы Ставропольского края,

     замещаемых в совокупности в течение пяти лет, предшествующих

     выдвижению кандидатом для наделения полномочиями члена Совета

     Федерации)

даю согласие на представление моей кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации.

В случае наделения меня полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации.

Также уведомляю об отсутствии ограничений, препятствующих в соответствии с Федеральным законом "О порядке формирования Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации" наделению меня полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации.

__________________________________

    (подпись лица, дающего согласие на

     представление его кандидатуры для

     наделения полномочиями члена

     Совета Федерации Федерального

     Собрания Российской Федерации)

___________________________________

                (дата)