Приложение N 5. Доверенность

Приложение N 5

к постановлению

избирательной комиссии

Ставропольского края

от 27 мая 2014 г. N 109/1104-5

(рекомендуемая форма)

Доверенность

_____________________________________________ __________________

   (число, месяц, год выдачи доверенности прописью) (место выдачи

                                                    доверенности)

Я, гражданин ___________________________________________________,

                      (фамилия, имя и отчество полностью)

вид документа __________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                Российской Федерации)

______________________________________________________________,

    (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

     паспорт гражданина Российской Федерации, наименование или код

     выдавшего его органа)

проживающий по адресу: _________________________________________,

                       (наименование субъекта Российской Федерации,

                        район, город, иной населенный пункт, улица,

                        номер дома, корпуса, квартиры)

настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина _________________

______________________________________________________________

                (фамилия, имя и отчество полностью)

дата рождения ______ ____ ________, вид документа ___________________

                                              (паспорт или документ,

                                               заменяющий паспорт

                                               гражданина Российской

                                               Федерации)

______________________________________________________________,

     (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

     заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации,

     наименование или код выдавшего его органа)

проживающего по адресу: _________________________________________,

______________________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, название

     населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

быть моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам, связанным с участием в выборах Губернатора Ставропольского края, и совершать все необходимые действия в пределах указанных полномочий:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Срок полномочий гражданина ______________________________________

              (фамилия, имя и отчество уполномочиваемого полностью)

по настоящей доверенности в соответствии с частью 4 статьи 22 Закона

Ставропольского края "О выборах Губернатора Ставропольского края"

начинается со дня его регистрации уполномоченным представителем по

финансовым вопросам изб