Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12

к постановлению

избирательной комиссии

Ставропольского края

от 27 мая 2014 г. N 109/1104-5

(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию

Ставропольского края

от ____________________________

                                      (фамилия, имя, отчество лица,

                                       дающего согласие быть

                                       уполномоченным представителем

                                       по финансовым вопросам

                                       кандидата)

Заявление

Даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата на должность Губернатора Ставропольского края________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ ________ _______, адрес места жительства

                  (число) (месяц) (год)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

    наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

    иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

вид документа __________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                Российской Федерации)

______________________________________________________________

    (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

     паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность

______________________________________________________________

     (наименование основного места работы или службы, занимаемая

      должность, при их отсутствии - род занятий)

______________________________________________________________

                     (номера контактных телефонов)

__________________________________

     (подпись лица, дающего согласие

     быть уполномоченным представителем

     по финансовым вопросам кандидата)

__________________________________

                   (дата)