Приложение N 10. Заявление

Приложение N 10

к Инструкции

о порядке составления, уточнения

и использования списков избирателей

на выборах Губернатора

Ставропольского края года

В участковую избирательную комиссию избирательного участка N __________ От _______________________________,

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

                           проживающего по адресу:

___________________________________ ___________________________________

                          (адрес места жительства с указанием

                           субъекта РФ по паспорту)

Заявление

Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке

N ________ Ставропольского края, образованном для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах Губернатора Ставропольского края, по месту моего временного пребывания. Открепительное удостоверение мною не получено.

________________ ______________________

          (дата)           (подпись)