Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на лучший материал в средствах массовой информации Ставропольского края, посвященный подготовке и проведению выборов Губернатора Ставропольского края

Приложение N 1

к Положению

о конкурсе на лучший материал

в средствах массовой информации

Ставропольского края,

посвященный подготовке

и проведению выборов

Губернатора Ставропольского края

Заявка
на участие в конкурсе на лучший материал в средствах массовой информации Ставропольского края, посвященный подготовке и проведению выборов Губернатора Ставропольского края

1. Вид и полное наименование средства массовой информации __________

______________________________________________________________

2. Номер свидетельства о регистрации ______________________________

3. Юридический и фактический адрес средства массовой информации

(контактный телефон, факс, e-mail) __________________________________

______________________________________________________________

4. Название номинации: __________________________________________

5. Краткие сведения общего характера о средстве массовой информации

(для теле- и радиокомпаний - указание частот; для печатных СМИ - формат,

количество полос, периодичность, тираж и т.д.): _______________________

______________________________________________________________

6. Фамилия, имя, отчество автора или членов авторского коллектива,

выдвигаемого для участия в Конкурсе _______________________________

______________________________________________________________

7. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях обеспечения проведения конкурса на лучший материал в средствах массовой информации Ставропольского края, посвященный подготовке и проведению выборов Губернатора Ставропольского края, даю согласие избирательной комиссии Ставропольского края на обработку моих персональных данных, представленных для участия в указанном конкурсе.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

___________________________ _____________________

               (подпись)         (инициалы, фамилия)

Перечень представленных на конкурс материалов

Фамилия, имя, отчество, должность, контактная информация о лице,

ответственном за представленные сведения (телефон, e-mail): ___________

______________________________________________________________

Электронный адрес сайта средства массовой информации (ссылки на выложенный материал) при наличии: ________________________________

______________________________________________________________

(В одной строке указывается один автор и один материал)

N

Название рубрики (передачи)

Название материала

Автор материала

Вид материала

Дата, время выхода материала

Хронометраж, объем материала

Фамилия, имя, отчество

Должность

телефон, e-mail

1.

2.

3.

...

Главный редактор _____________________________ М.П.

                    (фамилия, инициалы, подпись)

тел./факс ____________________________________