Приложение 5. Заявление претендента на целевое обучение

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Ставропольского края от 19 мая 2016 г. N 01-05/356 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к приказу министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 23 июня 2014 г. N 01-05/386

(с изменениями от 19 мая 2016 г.)

Форма

Заявление
претендента на целевое обучение

Министру здравоохранения

Ставропольского края

В.Н. Мажарову

___________________________

___________________________

                                                   ФИО претендента

___________________________

                                                    дата рождения

___________________________

                                           проживающий по адресу

___________________________

                                                      телефон

Прошу допустить меня к участию в отборе на заключение договора о целевом обучении в _______________________________________

наименование образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным программам высшего образования с целью дальнейшего участия в конкурсе на целевой прием в ________________________________________________________

____________________________________________________

наименование образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным программам высшего образования

по специальности _____________________________________

                             наименование специальности

для получения требуемой медицинской специальности и дальнейшего трудоустройства в медицинскую организацию государственной системы здравоохранения Ставропольского края _______________________

                   наименование медицинской организации

Заполняется в случае недостижения абитуриентом 18-летнего возраста.

Законный представитель гражданина _____________________

____________________________________________________

ФИО законного представителя

дата рождения ________________________,

проживающий по месту жительства ________________________

_____________________________________________________

паспорт ___________________________

выдан _______________________________________________

____________________________________________________ .

________________________ ___________________________________

          подпись                          расшифровка подписи

______________________

              дата