Приложение 1. Отчет об оказании высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 1

к договору с некоммерческой организацией,

не являющейся государственным учреждением,

о предоставлении субсидии на предоставление

государственной услуги по оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи

Форма

Отчет*
об оказании высокотехнологичной медицинской помощи в
_________________________________________________

              (наименование некоммерческой организации)

за ___________ 2014 г. (по итогам ____ квартала 2014 г.)

Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП)	Выполнено объемов ВМП
	количество человек	в том числе детям (человек)	количество койко-дней	в том числе детям
Итого:

Подписи сторон

министерство:		некоммерческая организация:
_________/__________/_________ (должность) (подпись) (Ф.И.О)		__________/_________/________ (должность) (подпись) (Ф.И.О)
М.П.		М.П.

__________________________________________

* Заполняется нарастающим итогом.