Приложение 1. Заявка на получение некоммерческой организацией, не являющейся государственным учреждением, субсидии из бюджета Ставропольского края на предоставление государственной услуги по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 1

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 3 июля 2014 г. N 01-05/417

Форма

"Бланк

некоммерческой организации

Министру здравоохранения

Ставропольского края

_____________________

                                                        ФИО

Заявка
на получение некоммерческой организацией, не являющейся государственным учреждением, субсидии из бюджета Ставропольского края на предоставление государственной услуги по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи

В соответствии с Законом Ставропольского края "О бюджете Ставропольского края на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов", постановлением Правительства Ставропольского края от 17 февраля 2014 г. N 48-п "Об утверждении Правил финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи медицинскими организациями Ставропольского края в 2014 году" и приказом министерства здравоохранения Ставропольского края (далее - министерство) от 30 мая 2013 г. N 01-05/611 "Об утверждении Перечня медицинских организаций Ставропольского края, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств бюджета Ставропольского края в 2014 году" (полное наименование некоммерческой организации) (далее - некоммерческая организация) просит Вас выделить в 2014 году субсидию из бюджета Ставропольского края на предоставление государственной услуги по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах, подтверждаем.

Выражаем согласие на осуществление министерством и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения некоммерческой организацией условий, целей и порядка предоставления субсидии на предоставление государственной услуги по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.

К заявке прилагаются следующие документы:

плановый объем оказываемой некоммерческой организацией в 2014 году высокотехнологичной медицинской помощи по каждому профилю, указанному в Перечне государственных услуг (работ), утвержденном распоряжением Правительства Ставропольского края от 30 декабря 2011 г. N 592-рп (количество человек и количество койко-дней);

расчет стоимости единицы государственной услуги по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи по каждому профилю.

Руководитель	_____________		______________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Дата подачи заявки: "___"______________2014 г.

Подпись заявителя ___________________________________.".