Приложение 2. Анкета по изучению удовлетворенности населения Ставропольского края доступностью и качеством медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Ставропольского края

Приложение 2

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. N 01-05/1344

Анкета
по изучению удовлетворенности населения Ставропольского края доступностью и качеством медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Ставропольского края

Мы гарантируем анонимность Ваших ответов. Пожалуйста, уделите немного времени заполнению данной анкеты. Для нас важно узнать Ваше мнение (как положительное, так и критическое). Ваши ответы помогут нам оценить и улучшить нашу работу таким образом, чтобы она соответствовала Вашим нуждам.

N		Вопросы анкеты	Варианты ответов (нужное отметить)
Вопросы деонтологии (соблюдение правил и норм поведения медицинским персоналом)
1.		Приходилось ли Вам сталкиваться с недоброжелательным отношением работников медицинских организаций государственной системы здравоохранения Ставропольского края	Х					Х
1.1.		администрации	да					нет
1.2.		Врачей поликлиники стационара	да					нет
1.3.		средних медицинских работников (медицинских сестер) поликлиники стационара	да					нет
1.4.		регистратуры	да					нет
1.5.		младшего медицинского персонала (санитарок) поликлиники стационара	да					нет
Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
Доступность
2.		Устраивает ли Вас график работы врачей и кабинетов поликлиники	да		X				нет
3.		Как долго Вы ожидали очередь на проведение назначенных лечащим врачом:	Х		X				Х
3.1.		консультаций специалистов	до 2 недель		до месяца				более месяца
3.2.		лабораторных исследований	до 2 недель		до месяца				более месяца
3.3.		инструментальных исследований (УЗИ, ЭКГ, рентгенологическое, эндоскопическое)	до 2 недель		до месяца				более месяца
Информирование
4.		Предоставлена ли Вам информация о Вашем заболевании, о мерах по профилактике и предупреждению обострений заболевания Если "ДА", то в какой форме эта информация Вам была предоставлена (просим подчеркнуть): устная беседа, выписка, печатные информационные материалы сайт в сети "Интернет"	да					нет
Платные услуги
5.		Приходилось ли Вам обращаться в другие медицинские организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края за платной медицинской услугой по причине отсутствия врачей-специалистов или необходимого медицинского оборудования	да					нет
6.		Приходилось ли оплачивать медицинские услуги, назначенные лечащим врачом поликлиники по месту прикрепления, в связи с длительными сроками ожидания	да					нет
7.		Приходилось ли Вам оплачивать медицинские услуги лично медицинскому персоналу (без оформления документов об оплате)	да					нет
8.		Удовлетворены ли Вы оказанием медицинской помощи в поликлинике по месту прикрепления	да					нет
Укажите название поликлиники в которой Вы лечитесь
Стационарная медицинская помощь (в течение последних 12 месяцев)
9.		Вы довольны оказанием медицинской помощи в стационаре, в т. ч:	Х					Х
9.1.		питанием	да					нет
9.2.		лечением	да					нет
9.3.		проведением диагностических исследований	да					нет
9.4.		условиями пребывания	да					нет
10.		Приходилось ли Вам покупать лекарственные препараты в период стационарного лечения для лечения основного заболевания	да					нет
11.		Удовлетворены ли Вы оказанием медицинской помощи в стационаре	да					нет
12.		Могли ли бы Вы рекомендовать лечение в этом стационаре своим близким?	да					нет
Укажите название стационара, в котором Вы лечились (в течение 2-х последних лет)
Скорая медицинская помощь (в течение последних 12 месяцев)
13.		Удовлетворены ли Вы оказанием медицинской помощи службой "скорой помощи", в т.ч.:	да					нет
13.1.		скоростью прибытия	да					нет
13.2.		доброжелательностью отношений / поведением медицинского персонала	да					нет
13.3.		оказанной медицинской помощью	да					нет
	Укажите, пожалуйста:
14	часто ли Вам приходится посещать медицинские организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края?			1 - 3 посещения в год		4 - 6 посещений в год				7 и более посещений в год
15.	средний уровень Вашего дохода на одного члена семьи
16.	сколько средств ежегодно у Вас уходит на покупку лекарств?
17.	сколько средств ежегодно у Вас уходит на оплату медицинских услуг (в том числе стоматологических)?
18.	Ваш пол			мужской			женский
19.	Ваш возраст (количество полных лет)
20.	Название населенного пункта, где проживаете
21.	Ваше образование (подчеркните)			среднее общее среднее специальное высшее
22.	Ваш род занятий (подчеркните)			Рабочий Служащий Предприниматель Пенсионер Учащийся Безработный Домохозяйка Другое ________________ (вписать)
23.	Ваше состояние здоровья (подчеркните)			Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое

Ваши предложения по повышению доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в___________________________

_____________________________________________________

(название медицинской организации государственной системы

               здравоохранения Ставропольского края)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Спасибо за сотрудничество!