Приложение 1. Заявка-реестр

Приложение 1

к Соглашению о предоставлении

субсидии из бюджета Ставропольского

края на оказание медицинской помощи

в экстренной форме и скорой, в том

числе скорой специализированной

медицинской помощи лицам, прибывшим

в Ставропольский край из

юго-восточных районов Украины и

находящимся в стационарных пунктах

временного размещения на территории

Ставропольского края, в первую

очередь детям (на цели, не связанные

с оказанием в соответствии с

государственным заданием государственных

услуг (выполнением работ),

от 4 сентября 2014 г. N 01-05/542

Форма 1 Срок представления заявки-реестра в министерство здравоохранения Ставропольского края - ежемесячно 7 числа месяца за предыдущий месяц

Заявка-реестр N______

___________________________________________________________

    наименование медицинской организации Ставропольского края,

          подведомственной министерству здравоохранения

                        Ставропольского края

на получение финансовых средств, необходимых для возмещения расходов по оказанию медицинской помощи в экстренной форме и скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи лицам, прибывшим в Ставропольский край из юго-восточных районов Украины и находящимся в стационарных пунктах временного размещения на территории Ставропольского края, в первую очередь детям (далее - пострадавшие, ПВР) за период______________

N п/п	Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Дата рождения	Данные паспорта, гражданство	Адрес места жительства в ПВР на территории Ставропольского края	Оказание медицинской помощи
					Диагноз в соответствии с МКБ-10	Единица измерения объема медицинской помощи	Дата оказания медицинской помощи (для скорой помощи укажите также место оказания)	Фактически оказанный объем медицинской помощи	Фактическая стоимость оказанной медицинской помощи (рублей)	Фактические затраты на единицу медицинской помощи по видам (рублей) (гр.10/гр.9)
1. Амбулаторная медицинская помощь в экстренной форме, оказанная незастрахованным по ОМС пострадавшим
	Итого по виду I медицинской помощи за период с 21 по 30 июня 2014 г.				X		X
	Итого по виду I медицинской помощи за июль 2014 г.				X		X
	Итого по виду I медицинской помощи за период с 01 по 15 августа 2014 г.				X		X
	Итого по виду I медицинской помощи с нарастающим итогом с начала года				X		X
II. Медицинская помощь в экстренной форме, оказанная в дневных стационарах незастрахованным по ОМС пострадавшим (гемодиализ)
	Итого за каждый месяц и нарастающим итогом с начала года
III. Специализированная стационарная медицинская помощь в экстренной форме, оказанная незастрахованным по ОМС пострадавшим
	Итого за каждый месяц и нарастающим итогом с начала года
IV. Скорая медицинская помощь, за исключением скорой специализированной, оказанная незастрахованным по ОМС пострадавшим
	Итого за каждый месяц и нарастающим итогом с начала года
V. Амбулаторная медицинская помощь в экстренной форме, оказанная пострадавшим при социально значимых заболеваниях
	Итого за каждый месяц и нарастающим итогом с начала года
VI. Специализированная стационарная медицинская помощь в экстренной форме, оказанная пострадавшим при социально значимых заболеваниях
	Итоги за каждый месяц и нарастающим итогом с начала года
VII. Скорая специализированная медицинская помощь, оказанная пострадавшим
	Итоги за каждый месяц и нарастающим итогом с начала года
	Итого по заявке-реестру за каждый месяц и нарастающим итогом с начала года				X	X	X	X		X

Список граждан Украины, указанных поименно в графе 2 настоящей Заявки-реестра, согласован:

Руководитель штаба администрации ___________________ муниципального района или городского округа _____________________ Ставропольского края

___________________ (подпись, расшифровка подписи, место печати, дата)

Руководитель медицинской организации	______________	Главный бухгалтер	________________
	(подпись, расшифровка подписи)		(подпись, расшифровка подписи)

Исполнитель, телефон ___________________________________

Дата представления ________________________________

Заявка-реестр согласована и проверена специалистами отделов министерства здравоохранения Ставропольского края:

_________________________

(подпись, расшифровка подписи, дата)