Приложение 5. Список граждан, проживающих на территории Ставропольского края, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации - ливневого дождя с градом и шквалистым ветром, произошедшей 19 августа 2014 года на территории Ставропольского края, на получение единовременной денежной выплаты

Приложение 5

к распоряжению Правительства

Ставропольского края

от 22 сентября 2014 г. N 328-рп

Утверждаю

Временно исполняющий обязанности

Губернатора Ставропольского края

________________ В.В. Владимиров

"___"___________________ 20___ г.

Список
граждан, проживающих на территории ___________________ Ставропольского края,

                (наименование муниципального образования)

пострадавших в результате чрезвычайной ситуации - ливневого дождя с градом и шквалистым ветром, произошедшей 19 августа 2014 года на территории Ставропольского края, на получение единовременной денежной выплаты

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность					Размер единовременной денежной выплаты (тыс. рублей)	Наименование кредитной организации, номер филиала отделения	Номер лицевого счета получателя
			наименование	серия	номер	кем выдан	дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.
2.

Глава администрации ____________________ (наименование муниципального образования) Ставропольского края	Начальник Главного управления Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по Ставропольскому краю	Начальник отдела Управления Федеральной миграционной службы по Ставропольскому краю в _____________________ (наименование района)
______________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О.)	______________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О.)	______________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____"_____________________ 20____ г.	М.П. "____"_____________________ 20____ г.	М.П. "____"_____________________ 20____ г.