Приложение. Изменения, которые вносятся в Регламент информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края

Приложение

к приказу

от 31 октября 2014 г. г. N 490

Изменения, которые вносятся в Регламент информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края

1. В разделе 3 "Информационное взаимодействие при ведении НСИ":

1.1. В пункте 3.2.1 "Перечень нормативно-справочной информации" таблицу 2 "Перечень НСИ" дополнить строкой 53 следующего содержания:

"53

SK018

Классификатор особенностей случая оказания медицинской помощи

";

1.2. В пункте 3.2.2 "Структура файлов нормативно-справочной информации":

таблицу 45 "SK008 Коэффициенты дифференциации" в столбце 6 после слов "8 - стоматология" дополнить с новой строки словами "9 - скорая помощь";

таблицу 50 "SK013 Тарифы обращения в центр здоровья" изложить в следующей редакции:

"Таблица 50 - SK013 Тарифы обращения в центр здоровья

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
1	2	3	4	5	6
CZ_TARIF	USLUGA	О	T(20)	Код услуги	Заполняется в соответствии с V001
	PRICE_V	О	N(5,2)	Тариф (взрослые)
	PRICE_D	О	N(5,2)	Тариф (дети)
	DATE_BEGIN	D		Дата начала действия
	DATE_END	D		Дата окончания действия

в таблице 53 "SK016 Тарифы обращения в связи с заболеванием", в столбце 5 слова "Код вида высокотехнологичной медицинской помощи" заменить словами "Код услуги";

таблицу 54 "SK017 Классификатор типа реестров счетов" изложить в следующей редакции:

"54 - SK017 Классификатор типа реестров счетов

	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
1	2	3	4	5	6
MS_TYPE	CODE	О	N(4)	Код типа реестров счетов";
	NAME	О	T(256)	Наименование типа реестра счетов
	DATE_BEG	О	D	Дата начала действия записи
	DATE_END	У	D	Дата окончания действия записи

дополнить таблицей 54.1 "SK018 Классификатор особенностей случая оказания медицинской помощи" следующего содержания:

"Таблица 54.1 - SK018 Классификатор особенностей случая оказания медицинской помощи

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
1	2	3	4	5	6
MS_TYPE	CODE	О	N(4)	Код особых условий
	NAME	О	T(254)	Наименование особых условий случая
	DATE_BEG	О	D	Дата начала действия записи
	DATE_END	У	D	Дата окончания действия записи

2. В разделе 4 "Процесс информационного взаимодействия", в пункте 4.1 "Схема информационного взаимодействия" таблицу 55 "Схема информационного взаимодействия в сфере ОМС на территории Ставропольского края":

в строке 10:

в столбце 2 пункт 10.1 дополнить словами "в случае невозможности сопоставления информации, либо выявления различий в предоставленной информации, приводящих к невозможности проведения МЭК, СМО не принимает к обработке реестр счетов и комплект документов, о чем извещает МО;";

в столбце 4 после слов "ТФОМС СК" дополнить с новой строки словами "МО";

в строке 11, в столбце 2 пункт 11.1 дополнить словами "в случае невозможности сопоставления информации, либо выявления различий в предоставленной информации, приводящих к невозможности проведения МЭК, ТФОМС СК не принимает к обработке реестр счетов и комплект документов, о чем извещает МО;";

дополнить строками следующего содержания:

"Информационное взаимодействие при оперативном мониторинге оплаты случаев оказания медицинской помощи
29	29.1 СМО после обработки реестров счетов в собственной ИС формирует и направляет в ТОФМС СК сводный файл (приложение 8 к Регламенту) содержащий сведения о случаях по которым принято решение о полной оплате; 29.2 ТФОМС СК проводит в автоматическом режиме загрузку и обработку полученной информации.	СМО	ТФОМС СК".

3. В разделе 7 "Описание отдельных этапов информационного взаимодействия СМО и ТФОМС СК":

после абзаца первого дополнить абзацем следующего содержания:

"Отсутствие какого-либо документа, реестра счета либо предоставление реестра счета в электронном виде, не позволяющем провести сопоставление, комплект документов признается не поступившим и не подлежащим сопоставлению.";

абзац третий дополнить предложениями: "Данное правило не применяется при запросе электронного файла, содержащего сведения о застрахованных лицах, прикрепившихся для получения первичной медико-санитарной помощи. В этом случае формирование имени файла запроса осуществляется по следующему принципу: ZSN.XML, где имя файла совпадет с именем запрашиваемого электронного реестра счетов за исключением двух первых букв, которыми являются ZS.";

в таблице 56 "Формат файла запроса электронной копии файла реестра счетов, хранящегося в ИС ТФОМС СК" слова "T(20)" заменить словами "T(30)";

в таблице 57 "Формат файла ответа на запрос электронной копии файла реестра счетов хранящегося в ИС ТФОМС СК" слова "T(20)" заменить словами "T(30)";

после абзаца двадцать восьмого дополнить абзацем следующего содержания:

"В случае выявления в процессе сопоставления расхождений в информации содержащейся в платежных документах, полученных от МО, и информации, содержащейся в реестре счетов, приводящих к невозможности проведения МЭК, СМО не принимает к обработке реестр счетов и комплект платежных документов, о чем извещает МО.";

абзац двадцать девятый изложить в следующей редакции:

"После успешного сопоставления информации СМО осуществляет контроль объемов, сроков, качества, условий предоставления медицинской помощи по ОМС и дальнейшую обработку информации, необходимой СМО для исполнения своих функций.".

4. В приложении 1 "Формат и требования к реестру счетов за оказанную МП":

4.1. В таблице 59 "Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи, полученный от МО (основной файл)":

в столбце 5 слова "Код СМП сопутствующего заболевания" заменить словами "Код СМП/КСГ", в столбце 6 слова "Классификатор СМП. Указывается при наличии утвержденного стандарта. В случае использования стандарта необходимо указание стандарта также в разделе услуг" заменить словами "Заполняется в соответствии с V001_M";

в столбце 6 слова "МО при формировании реестра счетов реквизит не заполняет! Заполняется в ТФОМС СК при загрузке реестра счетов, согласно указанным услугам. Данный реквизит, заполненный в ТФОМС СК, передается в СМО в реестре счетов." исключить;

строку

"

RSLT_D

O

N(1)

Результат диспансеризации

Классификатор результатов диспансеризации V017 Обязателен к заполнению при значении поля TYPE в диапазоне 21-28"

заменить строкой следующего содержания:

"

RSLT_D

У

N(1)

Результат диспансеризации

Классификатор результатов диспансеризации V017 Обязателен к заполнению при значении поля TYPE в диапазоне 21-28";

в столбце 6 после слов: "6 - госпитализация представителя ребенка старше 4-х лет по медицинским показаниям" дополнить каждый раз с новой строки словами:

"7 - медицинская помощь пациентам, участвующим в клиническом исследовании лекарственного препарата;

8 - групповое профилактическое консультирование врачом-специалистом.";

в столбце 5 слова "СМП-КСГ" заменить словами "СМП/КСГ";

строку

"

VERS_SPEC

T(4)

Код классификатора медицинских специальностей

Указывается код используемого справочника медицинских специальностей. Отсутствие поля обозначает использование справочника V004"

заменить строкой следующего содержания:

"

VERS_SPEC

У

T(4)

Код классификатора медицинских специальностей

Указывается код используемого справочника медицинских специальностей. Отсутствие поля обозначает использование справочника V004";

4.2. В таблице 60 "Файл персональных данных" после строки:

"

DR

O

D

Дата рождения пациента

Если в документе, удостоверяющем личность, не указан день рождения, то он принимается равным "01". При этом в поле DOST должно быть указано значение "4". Если в документе, удостоверяющем личность, не указан месяц рождения, то месяц рождения принимается равным "01" (январь). При этом в поле DOST должно быть указано значение "5". Если в документе, удостоверяющем личность, дата рождения не соответствует календарю, то из такой даты должны быть удалены ошибочные элементы и указана часть даты рождения с точностью до года или до месяца (как описано выше). При этом в поле DOST должно быть указано значение "6", а также значение "4" или "5" соответственно"

дополнить строкой следующего содержания:

"

ADR_LIVE

У

T(250)

Адрес проживания

";

в таблице 61 "Файл с информацией о медицинских работниках" строку

"

INN

O

T(12)

ИНН. Уникален в пределах файла

ИНН медицинского работника. 12-тизначный ИНН. ИНН должен быть подлинный т.к. проводится проверка подлинности и уникальности ИНН"

изложить в следующей редакции:

"

INN

У

T(12)

ИНН. Уникален в пределах файла

ИНН медицинского работника. 12-тизначный ИНН. ИНН должен быть подлинный т.к. проводится проверка подлинности и уникальности ИНН.".

5. В приложении 4 "Формат файла со сведениями о застрахованных лицах, закрепленных за медицинской организацией по ДШО, формируемый МО", в таблице 65 "Структура файла со сведениями о застрахованных лицах, закрепленных за ДШО МО":

в столбце 6 цифры "1.0" заменить цифрами "2.1";

в столбце 5 слова "T(15)", "T(25)" заменить соответственно словами "T(20)", "T(250)".

6. В приложении 5 "Формат файла со сведениями о застрахованных лицах, прикрепившихся для получения первичной медико-санитарной помощи", в таблице 66 "Структура файла со сведениями о застрахованных лицах, прикрепившихся для получения первичной медико-санитарной помощи":

в столбце 6 цифры "1.0" заменить цифрами "2.1";

строку

"

DATEZ

У

D

Дата подачи заявления о выборе МО

"

заменить строкой следующего содержания:

"

DATEZ

У

D

Дата подачи заявления о выборе МО

Обязательно к заполнению при значении поля PRZ=2".

7. В приложении 7 "Формат файла со сведениями о случаях оказания медицинскими организациями Ставропольского края МП лицам, приравненным к военнослужащим в организации оказания медицинской помощи":

7.1. В таблице 68 "Структура файла со сведениями об оказанной медицинскими организациями Ставропольского края МП лицам, приравненным к военнослужащим" слова "T(15)" заменить словами "T(20)";

7.2. Абзац девятый изложить в следующей редакции:

"При обработке сведений о военнослужащих осуществляется проведение первичной обработки файла (форматно логического контроля) и проведение углубленной обработки сведений.";

7.3. В разделе 1 "Проведение форматно-логического контроля файла со сведениями о военнослужащих":

абзац первый изложить в следующей редакции:

"При проведении форматно-логического контроля проводятся следующие проверки:";

абзац одиннадцатый изложить в следующей редакции:

"В случае отрицательного результата ФЛК формируется протокол ФЛК, который содержит информацию о проверяемом реестре и выявленных ошибках (структура протокола приведена в таблице 69).";

абзац двенадцатый исключить;

7.4. В разделе 2 "Проведение углубленной обработки сведений о военнослужащих":

абзац первый изложить в следующей редакции:

"При проведении углубленной обработки сведений о военнослужащих осуществляются следующие проверки:";

абзац четвертый изложить в следующей редакции:

"При проведении проверки в РСЕРЗ на наличие действующего документа, подтверждающего факт страхования ЗЛ в системе ОМС, формируется статус пациента: "Неидентифицирован", "Идентифицирован в РСЕРЗ", для идентифицированных пациентов проставляется код СМО.";

абзац пятый исключить;

в абзаце шестом слова "необходимо реализовать проверку" заменить словами "осуществляется проверка";

абзацы седьмой, восьмой и девятый исключить;

в таблице 70 "Структура файла со сведениями о лицах, приравненных к военнослужащим у которых выявлены действующие полисы ОМС" слова "T(15)" заменить словами "T(20)";

абзац восемнадцатый исключить;

в таблице 71 "Структура файла со сведениями о выявленных фактах пересечения выставленных случаев оказания МП в реестре со сведениями о военнослужащих со случаями выставленными МО к оплате в рамках ОМС" слова "T(15)" заменить словами "T(20)".

8. Дополнить приложением 8 следующего содержания:

"Приложение 8

к Регламенту информационного

взаимодействия участников при

расчетах за медицинскую помощь

по обязательному медицинскому

страхованию, оказанную застрахованным

лицам на территории Ставропольского края"

Формат
файла со сведениями о полной оплате случая оказания медицинскими организациями Ставропольского края МП (оперативная информация об оплате)

Формат файла со сведениями о полной оплате случая оказания медицинскими организациями Ставропольского края МП (оперативная информация об оплате) имеет формат XML с кодовой страницей Windows-1251. Файл пакета информационного обмена между ТФОМС СК и СМО должен быть упакован в архив формата ZIP с расширением OMS. Каждый файл, сформированный МО, имеет уникальное имя. Имя файла содержит только латинские символы и формируется по следующему принципу:

Файл от СМО в ТФОМС СК:

QO_YYMMNN_ZZZZZZ.XML, где

QO - константа, обозначающая тип передаваемого файла;

YY - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода;

MM - порядковый номер месяца отчетного периода (01, 02, ... 12);

NN - порядковый номер пакета, который присваивается в порядке возрастания, начиная со значения "01", увеличиваясь на единицу для каждого следующего пакета в данном отчетном периоде (первый файл, отправленный в ПСМП от МО в начале каждого отчетного месяца начинается с 01, максимальное значение 99);

ZZZZZZ -код страховой медицинской организации.

Таблица 72 - Формат файла со сведениями о полной оплате случая оказания медицинскими организациями Ставропольского края МП (оперативная информация)

Код элемента	Содержание	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
1	2	3	4	5	6
Корневой элемент (сведения об организации)
SLUCH_LIST	ZGLV	O	S	Заголовок файла	Информация о передаваемом файле и страховой медицинской организации
	SLUCH	O	S	Сведения о случае МП
Заголовок файла
ZGLV	VERSION	O	T(5)	Версия взаимодействия	2.1
	DATE	O	D	Дата формирования файла
	FILENAME	O	T(20)	Имя файла
	SMO	O	T(6)	Код страховой медицинской организации
	YEAR	O	N(4)	Отчетный год
	MONTH	O	N(2)	Отчетный месяц
	EMAIL	O	T(50)	Адрес электронной почты для получения протокола ФЛК и сообщения о приеме файла.	В случае необходимости приема протоколов на несколько адресов, адреса указываются через знак ";" (точка с запятой)
	COMMENT	У	T(250)	Служебное поле
SLUCH	IDCASEFOMS	О	T(16)	Идентификатор случая	Уникальный идентификатор случая сформированный ТФОМС СК".