Приложение. Порядок расчета вознаграждения медицинских организаций за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи

Приложение

к приказу ТФОМС СК

от 18 ноября 2014 г. N 514

Порядок
расчета вознаграждения медицинских организаций за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи

1. Настоящий Порядок расчета вознаграждения медицинских организаций за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи (далее - Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказом ФОМС от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования", постановлением Правительства Ставропольского края от 25.12.2013 N 502-п "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов" (далее - Территориальная программа), с целью осуществления выплат стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи (далее - вознаграждение).

2. Порядок определяет правила расчета размера вознаграждения, подлежащего выплате МО из средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее соответственно - НСЗ, фонд) за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи, предусмотренных приложением 6 к Территориальной программе, методику оценки показателей деятельности МО и правила применения результатов оценки. Методика оценки деятельности МО включает набор используемых целевых и исходных показателей, механизм их оценки с указанием источника данных.

3. Для оценки степени достижения МО показателей деятельности создается комиссия из числа работников фонда, которая собирает и анализирует необходимую информацию и документы, формирует сводную таблицу оценки МО, подписываемую всеми членами комиссии, и проект перечня МО - получателей вознаграждения (далее - комиссия).

4. Комиссия рассчитывает размер вознаграждения МО за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи однократно, по итогам работы за год. Участие МО в оценке деятельности носит заявительный характер. Заявка МО на участие в получении выплат вознаграждений за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи (далее - заявка) направляется в фонд по форме согласно приложению 1 к Порядку до 28 ноября года, следующего за отчетным и рассматривается фондом в течение 10 рабочих дней на основании предоставленной отчетности, иной необходимой информации и результатов их анализа с использованием результатов контрольных мероприятий, проведенных фондом или иными контролирующими органами (организациями), иных данных и документов, позволяющих достоверно оценить степень достижения целевых показателей.

В случае не указания МО в источнике данных, формируемом МО, необходимой для оценки степени достижения показателя (ей) деятельности информации, соответствующий исходный показатель учитывается комиссией в расчетах с нулевым значением.

В случае непредставления или нарушения сроков предоставления отчетных форм в фонд, а также в случае указания в представленных отчетных формах значений показателей, не совпадающих с данными медицинской статистики, представленными МО, комиссия с учетом всех обстоятельств и выявленных фактов вправе принять решение об отстранении МО от участия в получении выплат вознаграждений за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Право участвовать в оценке деятельности имеют МО, проработавшие в течение всего отчетного (календарного) года.

5. Сумма денежных средств, предусмотренных на выплату вознаграждений МО за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи, определяется законом Ставропольского края о бюджете фонда на текущий финансовый год. Средства НСЗ, направляемые на указанные выплаты, не могут превышать 10 процентов общего размера средств НСЗ.

6. С целью обеспечения выплаты вознаграждения МО, комиссия осуществляет следующие функции:

оценивает степень достижения каждой МО показателей деятельности в соответствии с классификацией МО, согласно приложению 2 к Порядку;

формирует перечень МО - получателей вознаграждения из числа МО, подавших заявку на участие в оценке деятельности;

определяет размер вознаграждения для каждой МО, включенной в перечень МО - получателей вознаграждения, согласно Порядку;

информирует МО - получателей вознаграждения о размере вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных Территориальной программой;

перечисляет вознаграждение МО в рамках реализации договора на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

7. По итогам работы комиссия представляет перечень МО - получателей вознаграждения с приложением сводной таблицы оценки для утверждения директору фонда.

На основании утвержденного директором фонда перечня МО - получателей вознаграждения отдел формирования и исполнения бюджета рассчитывает сумму вознаграждения каждой МО, готовит и предоставляет для утверждения директору фонда проект распоряжения о перечислении денежных средств.

8. Расчет суммы вознаграждения каждой МО - получателя вознаграждения производится следующим образом.

Размер вознаграждения на одну МО в рамках группы МО, распределенным по видам деятельности (далее - группы МО) определяется в абсолютном суммовом выражении исходя из финансовых средств в нормированном страховом запасе ТФОМС СК, предусмотренных на эти цели, и доводится до МО, реализующих Территориальную программу и заявивших об участии в оценке деятельности МО.

Размер вознаграждения МО, участвующей в оценке деятельности МО, определяется исходя из:

среднегодового объема средств, заработанных МО в отчетном году в части заработной платы с начислениями (Фонд ЗП МОi);

количества баллов, набранных МО по результатам оценки показателей ее деятельности за отчетный год (Бал МОi);

количества баллов максимально возможных по результатам оценки деятельности МО, устанавливаемых в соответствии с набором целевых показателей деятельности данной группы МО за отчетный год (Бал max);

достижения показателя соотношения Бал МОi / Бал max не менее 0,8; при меньшем значении показателя соотношения Бал МОi / Бал max МО не может претендовать на получение выплат стимулирующего характера и не включается в расчет размера выплат стимулирующего характера МО (СВ МОi);

коэффициента фонда стимулирующих выплат (kФонда СВ), устанавливающего общий размер выплат в пределах суммы, предусмотренной на эти цели в составе НСЗ фонда.

При расчёте размера вознаграждения учитывается дефектный показатель, рассчитываемый в баллах отделом защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи, на основании сведений, представленных страховой медицинской организацией. Дефектный показатель вычитается из общего количества баллов, набранных МО.

Расчет размера вознаграждения МО (СВ МОi) определяется по следующей формуле:

; где

В случае, если две или более МО в одной группе МО набрали одинаковое количество баллов, то указанные МО получают вознаграждение в зависимости от объема финансовых средств НСЗ на дату принятия решения комиссией в полном размере, что отражается в протоколе комиссии. Если по итогам оценки деятельности МО, набравшая наибольшее количество баллов в одной группе не выявлена, то сумма вознаграждения распределяется пропорционально между МО в пределах одной группы.

9. В срок до 10 декабря года, следующего за отчетным годом:

комиссией:

определяется перечень МО, включенных в Территориальную программу и подавших заявки и, оказывающих медицинскую помощь согласно полученным лицензиям на осуществление медицинской деятельности;

производится оценка степени достижения каждой МО выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи по итогам работы за отчетный год на основании установленных форм отчетности и другой информации;

определяется итоговое количество баллов по каждой МО и победителей по каждой группе МО;

формируется перечень МО - получателей вознаграждения по итогам деятельности за отчетный год;

решение комиссии оформляется протоколом комиссии;

фондом:

размещаются на официальном сайте фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" результаты оценки показателей по всем МО, участвующим в оценке степени достижения выполнения целевых значений доступности и качества медицинской помощи;

информируются МО - получатели вознаграждения о размерах вознаграждения за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи;

осуществляется перечисление средств на выплату вознаграждения МО в соответствии с решением комиссии и на основании приказа директора фонда в срок до 15 декабря года, следующего за отчетным годом, в рамках реализации договора на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

10. Средства вознаграждения направляются МО в рамках финансового обеспечения Территориальной программы и используются МО, в том числе, на выплаты стимулирующего характера врачебному, среднему и младшему медицинскому персоналу в размере не менее 20% от общей суммы полученного вознаграждения.

11. В случае выявления факта предоставления МО недостоверной информации, которая имеет значение при определении размера вознаграждения МО, и (или) является основанием для выплаты такого вознаграждения, фонд не выплачивает вознаграждение либо принимает меры к возврату МО всей суммы вознаграждения, являющейся нецелевыми средствами и подлежащей возврату в фонд с применением штрафных санкций в порядке, предусмотренном действующим законодательством.