Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 18 февраля 2015 г. N 01-05/97

"Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Ставропольского края

государственной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет

и предоставление информации о

порядке направления на санаторно-

курортное лечение детей участников

ликвидации катастрофы на

Чернобыльской АЭС"

Заместителю министра

здравоохранения

Ставропольского края

От (ФИО полностью)_____________

_______________________________

Адрес прописки _________________

_______________________________

N N телефонов: __________ рабочий

______________________ домашний

_______________________сотовый

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о выделении бюджетной путевки в санаторий ________________ моему ребенку _______________, который наблюдается в поликлинике по месту жительства по поводу заболевания _________________________________________________.

Планируемое время лечения (указать дату заезда)

____________________________________________________________.

Справка лечащего врача прилагается (форма N 070/у-04).

Я (Ф.И.О. родителя),______________________________________ , даю согласие министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и использование моих персональных данных с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

Предоставляю сведения о лице, сопровождающем ребенка (в случае, если предоставляется путевка категории "мать и дитя"): ФИО, дата рождения, адрес прописки, паспортные данные:________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Дата _____________ _______________________(личная подпись)"

Заместитель министра

Н.А. Козлова