Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 18 февраля 2015 г. N 01-05/97

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Ставропольского края

государственной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет

и предоставление информации о

порядке направления на санаторно-

курортное лечение детей участников

ликвидации катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Карточка пациента

п/п	параметры
	Фамилия*
	Имя*
	Отчество*
	Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении или паспорт ребенка) Серия документа* Номер документа* Кем выдан Когда выдан
	СНИЛС
	Страховой полис ОМС: Наименование страховой компании Номер полиса
	Адресная информация: Почтовый индекс Субъект Российской Федерации* Район Населенный пункт* Улица* Дом* Корпус* Строение* Квартира*
	Пол*
	Дата рождения*
0	Социальная группа (дошкольник, школьник)

* - поля обязательные к заполнению"

Заместитель министра

Н.А. Козлова