Приложение 2. Направление для прохождения амбулаторного обследования и (или) лечения

Приложение 2

к Порядку организации оказания

медицинской помощи и проведения

ежегодных профилактических

медицинских осмотров

сотрудников органов внутренних

дел Ставропольского края в

медицинских организациях

государственной системы

здравоохранения Ставропольского

края и возмещения расходов

указанным организациям

Форма

ГУ МВД России по Ставропольскому краю отдел МВД России по ___________ району

Главному врачу ____________________ (наименование медицинской организации) _____________________ (ФИО)

Направление N____
Для прохождения амбулаторного обследования и (или) лечения

направляется сотрудник _____________________________

ФИО, место службы_________________________________

паспорт: серия __________

N ___________ выдан __________________________

удостоверение: серия _________

номер __________ выдано __________________

Направление действительно только при предоставлении удостоверения личности.

Направление действительно 14 дней.

"____" ___________ 20_____ г.

Начальник

_________________________ ____________________

                                            (ФИО)

М.П.