Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 18 февраля 2015 г. N 01-05/98

"Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Ставропольского края

государственной услуги

"Прием заявлений, постановка на

учет и предоставление информации о

санаторно-курортных учреждениях

и порядке направления на

санаторно-курортное лечение детей в

санатории, находящиеся в ведении

Министерства здравоохранения

Российской Федерации"

Заместителю министра

здравоохранения

Ставропольского края

От (ФИО полностью) ___________________

Адрес прописки________________________

_____________________________________

N N " телефонов:________________ рабочий

____________________________ домашний

______________________________ сотовый

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о выделении бюджетной путевки в санаторий ______________ моему ребенку ____________________, который наблюдается в поликлинике по месту жительства по поводу заболевания _________________________________________ .

Планируемое время лечения (указать дату заезда)

Справка лечащего врача прилагается (форма N 070/у-04).

Я (Ф.И.О. родителя),__________________________________ , даю согласие министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и использование моих персональных данных с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

Предоставляю сведения о лице, сопровождающем ребенка (в случае, если предоставляется путевка категории "мать и дитя"): ФИО, дата рождения, адрес прописки, паспортные данные: _______________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Дата ________________ _________________(личная подпись)"