Приложение N 1. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Приложение N 1

к Порядку формирования резерва составов

участковых комиссий и назначения нового

члена участковой комиссии из резерва

составов участковых комиссий

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

В территориальную избирательную комиссию

____________________________________________________

      (наименование территориальной избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации_____________________

                                (фамилия, имя, отчество)

предложенного _______________________________________

            (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

Заявление

Я,________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного избирательного участка 1 (избирательных участков) 2 N ___________.

              (подпись)                           (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка 1 (избирательных участков) 2 N __________территориальной избирательной комиссии (территориальных избирательных комиссий) 2 __________________

              (подпись)                           (дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие избирательной комиссии Ставропольского края, расположенной по адресу: 355025, Ставропольский край, г. Ставрополь, пл. Ленина, 1 и территориальной избирательной комиссии_________________________________________________

       (наименование территориальной избирательной комиссии)

расположенной по адресу:_____________________________,

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

              (подпись)                           (дата)

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Ставропольского края "Об избирательных комиссиях в Ставропольском крае", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "____" "___________" 19___г.

Место рождения________________________________,

имею гражданство Российской Федерации,

вид документа________________________________

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы_____________________________________

        (наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

образование_________________________________________,

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии

с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или)квалификации)

адрес места жительства:_______________________________

      (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон____________________________________________

       (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии)___________________

(подпись) (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

             (подпись)                           (дата)

1 В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой участковой комиссии либо в случае, если гражданин дает согласие на его назначение только членом конкретной участковой комиссии.

2 В случае формирования резерва составов участковых комиссий для группы УИК, ТИК, группы ТИК.