Приложение N 5. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 5

к Административному регламенту

исполнения муниципальной функции

"Осуществление муниципального

контроля в сфере озеленения,

содержания и охраны зеленых

насаждений на территории

города Ставрополя"

В ___________________________________ (наименование органа прокуратуры) от __________________________________ (наименование органа государственного контроля (надзора), муниципального контроля с указанием юридического адреса)

(Типовая форма)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении ________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

    (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

              исполнительного органа юридического лица,

            государственный регистрационный номер записи

      о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

               и (в случае, если имеется) отчество,

           место жительства индивидуального предпринимателя,

            государственный регистрационный номер записи о

      государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

       N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

         предпринимателей при осуществлении государственного

           контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____"___________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки:

"____"___________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля")

Приложения: ___________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

      (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

    руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

  муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки.

           Документы, содержащие сведения, послужившие основанием

                   для проведения внеплановой проверки)

________________________________ (наименование должностного лица)	___________ (подпись)	____________________ (фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется)
М.П.
Дата и время составления документа: ______________________