Приложение 5. Анкета претендента

Приложение 5

к Положению о проведении конкурса

на право заключения договоров транспортного

обслуживания населения города Ставрополя

на городских автобусных маршрутах

Анкета претендента

1. Полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя ___________________________________________

2. Сокращенное наименование (при наличии) __________________

3. Юридический адрес юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

4. Фактический адрес юридического лица (индивидуального предпринимателя) ___________________________________________

________________________________________________________

             (почтовый индекс, город, улица, дом, офис)

5. Телефон/факс _________________________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии) ___________________

7. Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

Регистрирующий орган ____________________________________

Регистрационный номер___________________________________

Дата регистрации _________________________

8. Идентификационный номер налогоплательщика ______________

9. Код ОКОНХ ____________________________________________

10. Код ОКПО ____________________________________________

11. Основной вид деятельности _____________________________

12. Численность работников ____ чел., в том числе в городе Ставрополе ___ чел.

13. Банковские реквизиты:

_______________________________________________________

________________________________________________________

14. Настоящим сообщаем, что ______________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

имеет:

1) лицензию на право осуществления деятельности по медицинскому освидетельствованию и медицинскому осмотру водителей, а также медицинское оборудование, соответствующее требованиям действующего законодательства, либо заключены договоры на выполнение указанных функций со сторонними организациями, осуществляющими соответствующие виды деятельности в соответствии с требованиями действующего законодательства (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________

(дата и номер лицензии или дата, номер, реквизиты стороны по договору)

2) производственно-техническую базу и квалифицированный персонал, необходимые для ежедневного контроля технического состояния транспортных средств и проведения работ по техническому обслуживанию и ремонту автотранспортных средств, либо договоры на проведение работ по техническому обслуживанию и ремонту транспортных средств с юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (нужное подчеркнуть): _______________________

________________________________________________________

     (реквизиты документа, подтверждающего право собственности

________________________________________________________

или иного вещного права на производственно - техническую базу, сведения о

________________________________________________________

квалифицированном персонале, или дата, номер, реквизиты стороны по договору)

3) диспетчерскую службу для управления городскими пассажирскими перевозками на городских автобусных маршрутах либо договор на диспетчерское управление перевозками пассажиров на городских автобусных маршрутах с юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (нужное подчеркнуть): ________

_________________________________________________________

         (наименование и адрес нахождения диспетчерской службы,

________________________________________________________

либо дата, номер, реквизиты стороны по договору на диспетчерское управление)

4) место для стоянки транспортных средств, исключающее доступ к ним посторонних лиц, а также самовольное их использование: _____

________________________________________________________ ;

(реквизиты документов, подтверждающих право собственности,

             владения и (или) пользования)

5) прохождение повышения квалификации водителей и других работников автомобильного транспорта, обеспечивающих безопасность дорожного движения _____________________________

_______________________________________________________

        (список работников, прошедших повышение квалификации

_______________________________________________________

и реквизиты документов, подтверждающих прохождение повышение квалификации)

6) трудовые ресурсы, финансовые средства, оборудование и другие материальные возможности, необходимые для выполнения договора транспортного обслуживания населения города Ставрополя на городских автобусных маршрутах, имущество _________________

_______________________________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

не находится под арестом, не имеет предписаний (решений) государственных органов о приостановлении экономической деятельности и о признании организации несостоятельной (банкротом) и не находится в процессе ликвидации.

15. ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица, индивидуального

                    предпринимателя)

настоящим обязуемся представить по требованию организатора конкурса документы, подтверждающие достоверность данных сведений.

Приложение:

______________

      (должность)

__________/__________ /

       (Ф.И.О.)

М.П.

Дата "__" __________ 20__ г.