Приложение N 4. Форма заявления на предоставление государственной услуги

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Принятие решения о возможности

раздельного проживания опекуна (попечителя)

с подопечным в соответствии со статьей 36

Гражданского кодекса Российской Федерации"

Форма
заявления на предоставление государственной услуги

Главе органа местного самоуправления _________________________________ (Ф.И.О. главы администрации) от _______________________________ (Ф.И.О. заявителя полностью) проживающего (щей) по адресу, _________________________________ (адрес проживания по паспорту) _________________________________ _________________________________ (Паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Заявление.

Прошу Вас дать разрешение на раздельное проживание от моего опекуна (попечителя) (подопечного)

____________________________________________________

_______________________________________ года рождения

В связи с ____________________________________________

____________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

...

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата

подпись

расшифровка