Письмо Министерства здравоохранения Ставропольского края от 12 ноября 2010 г. N 0118/7593 Об Инструкции по организации терапии болевых синдромов, с применением наркотических лекарственных средств, и её лекарственному обеспечению

Уважаемая Любовь Игоревна!

В ответ на Ваше обращение от 25.05.2015 г. на сайт министерства здравоохранения Ставропольского края направляем копию Инструкции по организации терапии болевых синдромов, с применением наркотических лекарственных средств, и её лекарственному обеспечению

Приложение: на 4 л. в 1 экз.

Первый заместитель министра

А.О. Дейнеко

Кириченко Е.И.

26-17-16

Инструкция
по организации терапии болевых синдромов, с применением наркотических лекарственных средств, и её лекарственному обеспечению

Контроль качества оказания медицинской помощи больным с наличием болевых синдромов (БС) невозможен без оценки основных характеристик БС и соответствия анальгетической терапии этим характеристикам.

ГАРАНТ:

См. Приказ Министерства здравоохранения Ставропольского края от 27 ноября 2015 г. N 01-05/928 "Об улучшении преемственности проведения анальгетической терапии в Ставропольском крае"

Унифицированная форма оценки соответствия характеристик БС и анальгетической терапии должна, с кратностью не реже одного раза в 10 рабочих дней и/или при изменении качества терапии, отражать следующие пункты - а); б):

а) Интенсивность БС в баллах - градация интенсивности БС обосновывает назначение определённой группы препаратов:

- боль интенсивностью в I балл купируется назначением неопиоидных анальгетиков;

- боль интенсивностью II балла - назначением ненаркотических опиоидных анальгетиков;

- боль интенсивностью III балла - назначением наркотических анальгетиков.

При неэффективности терапии проводимой в адекватных анальгетических дозах и в комплексе с рациональной вспомогательной терапией, назначаются анальгетики соответствующие более высокой градации боли.

б) Полную схему проводимой анальгетической терапии с указанием:

- разовых доз каждого из основных и вспомогательных анальгетических средств, принимаемых пациентом, кратностью их применения, суточных доз.

- продолжительности анальгетического эффекта разовой дозы основного анальгетика (продолжительность анальгетического эффекта разовой дозы основного анальгетика определяет кратность его применения)

- суммарной эффективности проводимой терапии.

Такая форма оценки эффективности анальгетической терапии обосновывает продолжение терапии при полном контроле боли, и изменение (усиление) терапии при недостаточном контроле боли, а также упрощает проведение внутреннего и внешнего контроля терапии.

Значимыми показателями качества анальгетической терапии больным с наличием хронических болевых синдромов, являются вызовы бригад скорой и неотложной медицинской помощи (далее СП) с целью дополнительного обезболивания. Необходим постоянный (ежедневный) анализ таких данных специально уполномоченными ответственными лицами, с оценкой эффективности анальгетической терапии, проводимой указанным пациентам.

Медикаментозное обеспечение терапии болевых синдромов наркотическими лекарственными средствами

Полноценная медицинская помощь больным с наличием БС невозможна без организации адекватного медикаментозного обеспечения, особенно значимого при назначении наркотических лекарственных средств (НЛС). В соответствии с нормативным законодательством, потребность в НЛС рассчитывается в предшествующем году и ошибки в расчёте лекарственного обеспечения исключают адекватную терапию боли в течение следующего года.

При расчёте адекватного обеспечения НЛС необходимо в первую очередь руководствоваться перечнем ЖНВЛС, в который включены следующие НЛС:

- инъекционные НЛС предназначенные для кратковременной (несколько суток) терапии БС - растворы промедола, морфина г/х;

- неинвазивные НЛС, предназначенные для длительной терапии хронической боли - ТТС (пластырь) фентанила, таблетки морфина сульфата.

Методика расчёта потребности в НЛС для длительной терапии хронической боли утверждена приказом МЗ СК от 17.11.2005 г. N 01-05/416, но в связи с изменениями перечня ЖНВЛС нуждается в коррекции.

Учитывая ошибки расчётов, отмеченные при контроле качества оказания медицинской помощи в ЛПУ СК, методика приводится с разъяснением типичных ошибок.

Методика расчёта потребности в НЛС терапии хронической боли

Методика расчёта потребности в неинвазивных лекарственных формах НЛС основана на использовании существующих нормативов на койку паллиативной помощи в год, с приведением числа амбулаторных больных к числу "условных коек".

Этап 1. Определение числа инкурабельных онкобольных, нуждающихся в терапии неинвазивными НЛС - 70-75% от количества инкурабельных онкологических больных умерших в течение предыдущего года.

Число умерших инкурабельных онкологических больных определяется при вычитании числа онкологических больных умерших от неонкологических заболеваний, от общего числа онкологических больных умерших в течение предыдущего года.

Пример: в 2009 г. в СК умерли 4655 онкобольных, из них 1264 умерли от неонкологических заболеваний: 4655 - 1264 = 3391 (3391 инкурабельных онкобольных).

3391 инкурабельных онкобольных Ч 0,75 = 2543 (2543 инкурабельных онкобольных, нуждающихся в терапии неинвазивными НЛС)

Этап 2. Определение числа "условных коек":

75% инкурабельных онкологических больных умерших в предыдущем году (данные Этапа 1.) разделить на 4, так как норматив на одну койку паллиативной помощи в год рассчитан на двенадцать месяцев, а средняя продолжительность применения НЛС инкурабельными онкологическими больными в амбулаторных условиях = три месяца (12мес./3мес. = 4).

Пример: 2543 инкурабельных онкобольных, нуждающихся в терапии неинвазивными НЛС /4 (2543/4 = 635 "условных коек").

Этап 3. Определение потребности в неинвазивных НЛС перечня ЖНВСЛ:

Число "условных коек" (УК) ? нормативно утверждённую потребность в неинвазивных формах НЛС на одну койку паллиативной помощи в год (Таблица 1.).

Пример: Число "условных коек" - 635. Каждая из цифр утверждённого норматива потребности (Таблица 1.). Ч 635 условных коек (УК), получая количество единиц препарата (таблетка, пластырь).

Полученная цифра делится на количество единиц в упаковке (20 таблеток или 5 пластырей), получая требуемое количество упаковок.

Таблица 1.

Расчёт потребности неинвазивных форм НЛС в пересчёте на количество условных коек (УК) паллиативной помощи в год (НЛС перечня ЖНВЛС)

НЛС	Форма выпуска и дозировка	Норматив на 1 койку	Расчётная потребность	Расчётная потребность упаковок
Морфина сульфат	Таблетки (20 табл. в упаковке) 10 мг 30 мг 60 мг 100 мг	120 табл. 40 табл. 20 табл. 12 табл.	малоприменимо
Фентанил	ТТС - пластырь (5 пласт. в упаковке) 12,5 мкг/час 25 мкг/час 50 мкг/час 75 мкг/час 100 мкг/час	отсутствует* 7.5 пласт. 3,75 пласт. 2,5 пласт. 1,9 пласт.	нет поставок

* Норматив потребности НЛС на одну койку паллиативной помощи утвержден ранее регистрации дозировки 12,5 мкг/час, потребность в которой рассчитывается эмпирически.

Пример: Норматив потребности ТТС фентанила в дозе 25 мкг/час - 7.5 пластырей на 1 койку паллиативной помощи в год. Число "условных коек" - 635.

Этап 3. 7.5 Ч 635 = 4762 пластыря.

4762 / 5 (пластырей в упаковке) = 952 упаковки.

Приведенная методика расчёта определяет базовую потребность ЛПУ в неинвазивных формах НЛС. В ней не учтен ряд дополнительных факторов:

- в нормативы потребности на одну койку паллиативной помощи включен целый ряд препаратов, не вошедших в действующий перечень ЖНВЛС, то есть необходимый расход НЛС действующего перечня ЖНВЛС будет превышать расчётный.

- в методике расчёта не учтена возможность назначения неинвазивных НЛС неонкологическим пациентам и онкологическим пациентам второй клинической группы - продолжающим специальное лечение амбулаторно (гормонотерапия, терапия бисфосфонатами и т.д.), которые могут нуждаться в терапии НЛС. С учётом указанных факторов необходимо дополнительное количество неинвазивных НЛС, что особенно значимо для ЛПУ с невысокой базовой расчётной потребностью.

Дополнительное количество неинвазивных НЛС рациональнее заказывать в низких дозировках (ТТС фентанила - 12,5-25 мкг/час; таблетки морфина сульфата - 30-60 мг). Такие дозировки могут комбинироваться между собой и взаимно дополнять анальгетический эффект, в то время как деление высоких дозировок неинвазивных лекарственных форм не предусмотрено, и может осуществляться только в исключительных случаях.

Суммарный заказ каждой дозировки неинвазивных НЛС должен проводиться с учётом организации бесперебойного обеспечения пациента, и во многом зависит от организации поставок НЛС в аптеку (кратности поставок).

Пример: Для бесперебойного обеспечения одного пациента определённой дозировкой ТТС фентанила необходимо две упаковки в месяц (В упаковке 5 пластырей, эффект одного пластыря - 3 суток). Вместе с тем, месячный запас определённой дозировки НЛС в аптеке не должен превышать 1/12 годовой квоты, выделенной в соответствии с заявленной годовой потребностью. Таким образом, при поставках НЛС в аптеку один раз в месяц, заявляемая годовая потребность определённой дозировки ТТС фентанила не может быть ниже 24 упаковок или цифры кратной 24.

При заведомо завышенных цифрах суммарного расчёта, полученного с учётом всех дополнительных факторов, ЛПУ с невысокой расчётной потребностью целесообразно отказаться от части высоких дозировок неинвазивных НЛС. При интенсивной боли, требующей назначения таких дозировок, может проводиться комбинация нескольких более низких (наиболее востребованных) дозировок, с которыми удобнее работать и аптечным учреждениям.

В свою очередь, аптечные учреждения обязаны иметь в постоянном наличии месячный запас неинвазивных НЛС и пополнять его по мере реализации препаратов, не допуская ухудшения качества оказания медицинской помощи, связанного с неадекватным обеспечением НЛС.

Расчёт потребности в НЛС проводится ЛПУ, несущим полную ответственность за организацию лечебного процесса и качество оказания медицинской помощи. Заявки по ОНЛС должны осуществляться в соответствии с указанными расчётами и рекомендациями.

Инструкцию составили:

главный специалист МЗ СК по противоболевой терапии, заслуженный врач РФ

п/п А.В. Палехов

Начальник отдела по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи МЗ СК

п/п М.П. Кузьменко