Приложение 8. Методические рекомендации

Приложение 8

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 8 июня 2015 г. N 01-05/391

Методические рекомендации

Организация оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком в травмоцентрах Ставропольского края

Оглавление

Перечень сокращений	3
Введение	4
Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой при ДТП	5
Действия медперсонала СМП при выезде на ДТП	8
Правила работы с агрессивными пациентами	9
Травматический шок	10
Диагностика травматического шока на догоспитальном этапе	12
Транспортная иммобилизация	13
Понятие настораживающей травмы	14
Принципы интенсивной терапии травмы	15
Обязательный объем обследования пострадавшего с сочетавшей травмой, множественными и изолированными повреждениями, сопровождающимися	18
Травмоцентры 1, 2, 3 уровней в структуре оказания помощи пострадавшим при ДТП в Ставропольском крае	20
Алгоритм оказания помощи пострадавшим с шокогенной травмой. Догоспитальный этап	21
Этап стационарного лечения	22
Взаимодействие и преемственность в оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанной, множественной и изолированной травмами, сопровождающимися шоком	25
Список литературы	27

Перечень сокращений

АД - артериальное давление

АНФ - аппарат наружной фиксации

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПХО - первичная хирургическая обработка раны

СМП - скорая медицинская помощь

СТ - сочетанная травма

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦВД - центральное венозное давление

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧМТ - черепно-мозговая травма

Введение

Первые сообщения о жертвах механических средств передвижения появились вскоре после их появления на дорогах, однако конец XX века уже характеризуется как "эпидемия" травматизма вообще, и дорожно-транспортного в частности. Проблема смертности при дорожно-транспортных происшествиях (далее - ДТП) вышла далеко за рамки медицинской и рассматривается в числе приоритетных социальных проблем.

Сегодня в промышленных странах травма является основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет. Более 50% травмированных - лица моложе 40 лет, это в свою очередь является причиной значительных медицинских и социальных проблем, больших экономических потерь. В настоящее время ежегодно в мире гибнет от ДТП почти 1,2 млн. человек, а телесные повреждения получают до 50 млн.

Одним из приоритетных направлений деятельности отечественной системы здравоохранения является совершенствование оказания медицинской помощи гражданам, пострадавшим в ДТП. Это особенно важно, поскольку именно в наиболее трудоспособном возрасте (до 45 лет) дорожно-транспортные травмы являются доминирующей по частоте причиной смертности населения. За год в России от ДТП погибает почти 35 тыс. человек, более 250 тыс. человек получают ранения. Большинство погибших вследствие ДТП составляют лица с сочетанной травмой.

В настоящее время методологической основой организации помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является концепция травматической болезни. Речь идет о детерминированной фазности патологических и адаптивных процессов, возникающих у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями, что позволяет проводить эффективную упреждающую терапию возможных осложнений и требует преемственности лечебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.

Другим фундаментальным, с точки зрения организации, принципом является представление о взаимозависимости глубины, длительности и исхода патологических проявлений от тяжести травмы, уровня компенсаторных возможностей организма пострадавшего и своевременности и адекватности лечебных мероприятий. В этом смысле определяющим течение и исход травматической болезни является период острых проявлений. Его основной характеристикой является скоротечность развития грубых функциональных изменений: гипоперфузии и гипоксии тканей вследствие мощной афферентной импульсации, гиповолемии, централизации кровообращения, нарушения оксигенации и накопления метаболитов. При этом общефункциональные нарушения в этом периоде, как правило, доминируют над конкретными морфофункциональными нарушениями того или иного поврежденного органа. Отсутствие адекватной медицинской помощи в этом периоде может привести к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву.

Высокая летальность при политравмах связана с тяжестью повреждений внутренних органов, мозга, конечностей, а также ранними и поздними осложнениями которые наблюдаются у 50% пострадавших. Инвалидность вследствие политравм достигает 28-50%, причем основной ее причиной являются повреждения опорно-двигательного аппарата.

Под сочетанной травмой (политравмой) понимают одновременно возникшее повреждение полостей тела и конечностей с наличием опасного для жизни повреждения. К тяжелому состоянию может привести и суммация отдельных повреждений, поэтому план лечения следует составлять применительно к суммарной оценке тяжести травмы. Клиническая симптоматика зависит от нарушения функции органа, с одной стороны, и от клиники гиповолемии и шока - другой.

Под множественной травмой понимают одновременное повреждение нескольких органов или костных сегментов одной анатомической области.

Термин политравма обрисовывает синдром повреждения многих областей тела или органов с последовательной системой функциональных нарушений. Отдельные компоненты поврежденных функциональных нарушений могут кумулировать и при неадекватном лечении закончиться смертью. Особенностью сочетанной травмы является синдром взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме.

Одновременное существование нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения обуславливает сложность определения общего объема кровопотери и угрозу недооценки ее тяжести при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации.

Все вышеперечисленное определяет значение своевременно начатой помощи, ее характер и объем, как комплекс реанимационно-хирургических мероприятий, направленных на восстановление (протезирование) нарушенных жизненно важных функций организма, обезболивание, иммобилизацию, остановку наружного кровотечения. Фундаментальным принципом организации помощи при сочетанной травме явилось представление о ней, как о специализированном виде помощи.

Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой при ДТП

Существенно улучшить исходы лечения пострадавших с сочетанными травмами может внедрение современных организационных технологий. Система организации помощи пострадавшим в результате ДТП должна быть основана на четких принципах и содержать взаимосвязанные элементы.

Начало этому было положено в конце 1957 года, когда по указанию Ленинградского горздравотдела впервые в нашей стране была создана специальная санитарная машина и на Городской станции скорой помощи организованы специализированные "штурмовые бригады" для оказания помощи пострадавшим с травматическим шоком и терминальными состояниями, развившимися в результате аварий на дорогах и производстве.

В этом же году Институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе приступил к разработке проблемы "Лечение и профилактика травматического шока и терминальных состояний", при этом была поставлена задача изыскать наиболее эффективный противошоковый лечебный комплекс как при оказании помощи на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Таким образом, с конца 50-х годов оказание помощи тяжело пострадавшим с шокогенной травмой в Ленинграде стало носить черты специализированной помощи. Ее главными достоинствами стали расширение объема помощи, включая элементы реанимационно-хирургического пособия на догоспитальном этапе в ближайшие минуты после травмы, доставка пострадавших в специализированные лечебные учреждения, обладающие всем необходимым для оказания помощи при сочетанной травме, обеспечение эффективной преемственности этапов помощи и углубленное научно-методическое сопровождение этого направления.

Основными современными принципами оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями на догоспитальном этапе являются:

необходимость использования специализированных реанимационных бригад;

приоритет синдромальной диагностики и терапии над нозоморфологической;

оказание неотложной медицинской помощи в оптимальном объеме и в минимальные сроки;

соблюдение правила "золотого часа";

реаниматологическая поддержка во время транспортировки;

быстрая доставка пострадавшего с шоком непосредственно в противошоковую операционную травмоцентра с упреждающим оповещением по рации его дежурной бригады;

использование сквозных алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим на всех ее этапах.

Принципиальными отличиями специализированных реанимационных бригад СМП являются особые подходы к их комплектованию персоналом, его подготовке, оснащению специальным медицинским оборудованием и техникой. В состав специализированных бригад СМП входит врач-анестезиолог-реаниматолог и 2 медсестры-анестезистки. Все специалисты этих бригад проходят углубленную подготовку по анестезиологии-реаниматологии, скорой помощи и имеют соответствующие сертификаты. Оснащение специализированных реанимационных бригад позволяет осуществлять аппаратную вентиляцию легких, дефибрилляцию, мониторинг сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.

Необходимость осуществления интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в период транспортировки предъявляет особые требования к санитарному транспорту, это должны быть автомобили скорой медицинской помощи класса "С". Существенное значение имеет вопрос соотношения принципа минимизации времени оказания помощи на догоспитальном этапе с адекватным объемом помощи. По нашему мнению, важнейшим критерием выбора между минимизацией времени и необходимым объемом помощи является состояние пострадавшего, выраженность и глубина нарушений витальных функций. Одинаково ошибочной является как тактика "стой и лечи", так и "хватай и вези". Одна настраивает медицинских работников СМП на быстрейшую, без оказания помощи, доставку пострадавшего в ближайшую больницу по "жизненным показаниям", вторая оправдывает длительное (иногда до 1 часа) нахождение на месте происшествия необходимостью подробной диагностики и расширением объема оказания помощи. Да, чем менее стабильно состояние пациента, тем больше может потребоваться усилий и времени по поддержанию жизненно важных функций на догоспитальном этапе, но никогда нельзя откладывать начало транспортировки из-за факторов и причин, не влияющих на поддержание жизнедеятельности пациента.

"Золотой час".

Для тяжело пострадавших временной фактор имеет огромное значение.

Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называется "золотым часом".

1. "Золотой час" начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда вы начинаете оказывать помощь.

2. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку вы теряете минуты "золотого часа" больного.

3. Судьба больного во многом зависит от оперативности, мастерства ваших действий, поскольку вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь.

4. Время, затраченное на ваш приезд, так же важно, как и время, теряемое из-за несогласованности ваших действий на месте происшествия. Вы должны научиться экономить каждую минуту процесса оказания помощи.

5. Быстрое оказание помощи не означает просто быстро доехать, "бросить" больного в машину скорой помощи и так же быстро доставить его в ближайший стационар.

6. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий.

В последние годы хорошо зарекомендовало себя наличие оперативной радиосвязи между дежурными бригадами, центральной диспетчерской и стационарами, имеющими в составе противошоковые центры. Передача упреждающей информации позволила существенно сократить время подготовительных мероприятий по приему пострадавших в стационаре и улучшить преемственность в работе скорой помощи и госпитального звена.

Оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим с шокогенной травмой должно проводиться в условиях травмоцентров. Травмоцентром является структурное подразделение лечебного учреждения, на которое возложены функции по оказанию медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Принято выделять травмоцентры I, II, III уровня. Так как лечение в травмоцентре I уровня требуется лишь пациентам с тяжелыми травмами, задачей персонала СМП является определение степени тяжести травмы и принятие решения, в травмоцентр какого уровня целесообразнее направить пострадавшего. Принятие такого решения - это своего рода форма сортировки, и оно имеет далеко идущие последствия: медицинские, этические, финансовые.

Действия медперсонала СМП при выезде на ДТП

Передвижение автомашины СМП по улицам города должно быть быстрым, с использованием спецсигналов, но осторожным. Надо придерживаться здравого смысла и кратчайшего маршрута. Припарковывая автомашину ближе к месту происшествия, надо учитывать возможные опасности: растекание химических или горючих веществ, упавшие электропровода, неустойчивые транспортные средства, угрозу пожара, возможность взрывов, дорожное движение и т.п.

По прибытии на место вызова проблесковые маячки не выключать, быстро оценить ситуацию: безопасность бригады СМП и окружающих лиц, примерно определить число пострадавших, из них тяжелых, необходимость дополнительных бригад СМП, милиции, пожарных, спасателей, пути подъезда.

О ситуации на месте вызова и необходимости помощи доложить дежурному врачу "03". Старший медработник первой бригады скорой помощи, прибывшей к месту ДТП с большим количеством пострадавших, занимается организацией и оказанием первой медицинской помощи и первичной сортировкой до прибытия назначенного оперативным центром "03" старшего врача очага (врача спецбригады). Если на месте происшествия уже проводятся аварийно-спасательные работы сотрудниками МЧС, то необходимо уточнить, кто из них старший, его должность, Ф.И.О. и приступить к оказанию помощи под его руководством, сообщив об этом в оперативный центр "03".

Непосредственные свидетели или участники ДТП, не получившие серьезных травм, на глазах у которых произошло несчастье, могут быть первое время неадекватны в действиях и даже представлять угрозу как себе, окружающим, другим пострадавшим, так и медработникам. Предложите сотрудникам ГИБДД или МВД, при их наличии, создать вокруг места оказания помощи необходимую зону безопасности, также помня о правах пострадавших на защиту их личной жизни, то есть сделать по возможности так, чтобы "зеваки" и репортеры не имели возможности быть в непосредственной близости от пациента.

Нормальная организация сортировочного процесса возможна только в случае присутствия на месте происшествия и при слаженной работе всех служб СМП, ГИБДД, МЧС, МВД.

Врач специализированной бригады, занимаясь сортировкой пострадавших, использует средних медработников своей бригады как медрегистраторов, он должен попытаться установить такой порядок приоритетов оказания помощи и эвакуации, который спас бы максимальное число тяжелых пострадавших, имеющих шанс на выздоровление.

Помните, если на месте происшествия несколько тяжело пострадавших и не хватает бригад СМП, пациентам в состоянии клинической смерти нужно уделять минимальное время. Пострадавшие, находящиеся без сознания, нуждаются в первоочередном оказании помощи, так как у них наибольший риск обструкции дыхательных путей и аспирации. При наличии среди пострадавших детей и беременных женщин они должны эвакуироваться в первую очередь. К первой очереди также относятся пострадавшие с подозрением на внутреннее кровотечение, травматическим шоком, проникающими ранениями груди и живота. При наличии более 10 пострадавших целесообразно разделять потоки пострадавших на тех, кто ходит, с выделением на них места и старшего медработника и тех, кто самостоятельно передвигаться не может. При большом количестве пострадавших должны использоваться специальные цветные сортировочные метки. О ситуации в очаге ЧС необходимо докладывать в оперативный центр "03" каждые 30 минут, а при внезапном изменении обстановки немедленно.

Старший врач должен оставаться на месте ДТП до полного окончания спасательных работ, по окончании эвакуации он составляет отчет-список всех пострадавших, кем, в какую больницу, с каким предварительным диагнозом они отправлены. Погибшие оставляются на месте происшествия, с составлением необходимой документации и закрытием тел специальной простыней. Список пострадавших и погибших предоставляется руководителю аварийно-спасательных работ и в оперативный отдел "03". Медицинским работникам СМП не разрешается давать интервью средствам массовой информации и позволять проводить фото- и видеосъемку пострадавших в машинах скорой помощи.

Правила работы с агрессивными пациентами

Агрессия - это действие или жестикуляция, которые означают возможность насилия.

Гнев - обычная эмоция, которая при определенных обстоятельствах может возникнуть у любого человека.

Агрессивность - это потеря эмоционального контроля, которая может обернуться насилием, направленным против других людей, неодушевленных предметов, самих пациентов. Она может вызываться болью и стрессом, алкоголем или наркотиками, психическими заболеваниями, передозировкой лекарств, абстиненцией.

Нет жестких правил по оказанию помощи агрессивным пациентам, но три надо помнить всегда.

I. Не поддавайтесь чувству гнева.

II. Оценивайте ситуацию.

III. Оставайтесь всегда вежливым.

Помните! Профессионализм и спокойное уверенное поведение сотрудника СМП всегда внушают уважение и вызывают доверие пациентов и окружающих.

Травматический шок

Шок - это реакция организма на угрожающее жизни воздействие, направленная на сохранение жизни за счет обеспечения кровообращения жизненно важных органов в условиях гипоперфузии большинства органов и тканей.

Артериальная гипотензия и шок не являются синонимами. Хотя шок чаще всего сопровождается гипотензией, но может развиться и при нормальных цифрах артериального давления (АД), а артериальная гипотензия может возникнуть и при отсутствии шока. АД зависит от двух факторов - сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Уменьшение любого из этих показателей без компенсаторного повышения другого приводит к системной гипотензии. Величина сердечного выброса определяется в основном четырьмя факторами: "преднагрузкой", сократимостью миокарда, ЧСС и "постнагрузкой". Вегетативная нервная система играет ведущую роль в поддержании АД, так как влияет на все четыре фактора, определяющие величину сердечного выброса, через активацию адренергических рецепторов.

Нарушения гемодинамики при шоке могут быть вызваны первоначально несостоятельностью одного из трех компонентов кровообращения:

1. Циркулирующей по сосудам крови;

2. Насосной функции сердца;

3. Тонуса кровеносных сосудов (периферического сосудистого сопротивления).

Патогенез травматического шока.

Дефицит ОЦК является одной из важнейших причин развития травматического шока. Снижение ОЦК при травматическом шоке приводит к уменьшению венозного возврата, следствием чего является снижение систолического объема сердца и АД. В ответ на эти изменения гемодинамики происходит активация барорецепторов дуги аорты и рецепторного аппарата сердца, что сопровождается рефлекторной стимуляцией симпатико-адреналовой системы, приводящей к дополнительному выбросу в кровоток адреналина и норадреналина. Это вызывает повышение тонуса сосудов нежизненно важных органов (централизацию кровообращения), увеличение ЧСС и позволяет организму поддерживать необходимый уровень циркуляции в жизненно важных органах - сердце и головном мозге. Мощная шокогенная импульсация из зоны повреждения вызывает активацию симпатической нервной системы и всех звеньев гипофизарно-гипоталамо-адреналовой системы. Наряду с гиперкатехоламинемией происходит выброс гормонов гипофиза и коры надпочечников, что сопровождается усилением метаболизма и повышением потребности организма в кислороде, которая не может быть реализована в условиях нарушений кровообращения.

В то же время длительная централизация кровообращения сопровождается серьезными изменениями микроциркуляции в большинстве органов и тканей. Восстановление ОЦК за счет внесосудистой жидкости у человека не существенно, потому что в интерстиции практически нет свободной жидкости. Она связана с интерстициальным гелем.

По сравнению с ограничением кровообращения за счет увеличения (ОПС) роль артериовенозных анастомозов несущественна. В условиях гипоксии аэробное окисление глюкозы становится невозможным. Анаэробный путь окисления глюкозы приводит к накоплению кислых продуктов и развитию метаболического ацидоза.

Под влиянием гипоксии и БАВ форменные элементы крови приобретают способность к агрегации, что приводит к повышенному тромбообразованию и развитию синдрома ДВС. Резкие нарушения реологических свойств крови усугубляют гипоксию и нарушение функции клеток, что замыкает порочный круг патологических изменений, формирующихся при травматическом шоке, в основе которого лежит дефицит ОЦК и мощная шокогенная импульсация из зоны повреждения.

Если ликвидация нарушений кровообращения при травматическом шоке осуществляется позднее 1 часа с момента травмы, тяжелые расстройства со стороны систем жизнеобеспечения организма могут стать необратимыми.

Обследование пациента

Первичный осмотр на месте происшествия (не более 2 минут). Это означает поиск причины, представляющей непосредственную угрозу жизни:

наружное кровотечение;

нарушение проходимости верхних дыхательных путей;

признаки клинической смерти.

Вторичный осмотр в машине СМП (не более 10 минут).

1. Оценить состояние пациента (уровень сознания по шкале Глазго, пульсоксиметрия, АД, ЧДД), оценить величину зрачков и реакцию их на свет.

2. Выяснить механизм травмы. Определить время, прошедшее с момента травмы.

3. При наличии сознания, по возможности, собрать анамнез:

у всех женщин детородного возраста выяснить, нет ли беременности, и если есть, то срок;

чем болел, какие медикаменты принимает, аллергические реакции;

спросить, употреблял ли пострадавший алкогольные напитки.

4. Одежду и обувь лучше всего разрезать, чтобы обнаружить незаметные на первый взгляд повреждения. Помните о повышенной чувствительности пострадавших с травмой к быстрому охлаждению, закройте пациента после осмотра одеялом.

5. Осмотр, аускультация, пальпация. "От головы - до пяток", по схеме карты вызова.

6. Установить предварительный диагноз или ведущий синдром.

7. Действовать в соответствии со специальным протоколом.

Диагностика травматического шока на догоспитальном этапе

В отечественной литературе традиционно принято выделять две фазы травматического шока - эректильную и торпидную. В англоязычной литературе понятие об эректильной фазе шока отсутствует. Признаки так называемой "эректильной фазы" не всегда сопровождаются развитием шока и регистрируются бригадами скорой помощи в 9-10% случаев тяжелой травмы, а в стационаре - в 4-5% (Шумков Г.Д., 1967). Эректильная фаза шока обычно кратковременна и характеризуется выраженным психомоторным возбуждением больного. Его поведение часто бывает неадекватным. Пострадавший может кричать от боли, сопротивляться осмотру. В этой стадии АД может быть нормальным, однако имеется ряд признаков, свидетельствующих о нарушении периферического кровообращения, на которые необходимо обратить внимание, так как они являются ранними симптомами шока. Кожные покровы становятся влажными, бледными и холодными. Появляется положительный симптом "белого пятна" и тахикардия. Снижение систолического АД является поздним признаком шока и свидетельствует о развитии его торпидной фазы.

До настоящего времени не потеряла своей актуальности трехстепенная классификация тяжести шока (по Keith N.M., 1919), которая основана на параметрах системной гемодинамики: систолическом АД, частоте пульса. Существенным дополнением к этой классификации стал "шоковый индекс" - отношение частоты пульса к величине систолического АД, описанный Algower М. и Burri С. (1967), указывающий на примерную величину кровопотери и степень шока (таблица 1).

Таблица 1.

Классификация степени тяжести травматического шока

Степень тяжести шока	Уровень систолическое АД, мм рт. ст.	Частота пульса, в минуту	Индекс шока Альговера	Примерная причина кровопотери, л.
I - легкая	100-90	80-90	0,8-1,0	1
II - средней тяжести	85-75	90-110	1,1-1,5	1,5
III - тяжелая	70 и менее	120 и более	1 ,6 и более	2

Диагностика тяжести шока может быть затруднена в тех случаях, когда гемодинамические характеристики не полностью соответствуют тяжести шока (сочетанная ЧМТ, пожилой возраст пациентов, артериальная гипертензия в анамнезе и др.). В таких случаях показателем шокогенности травмы является характер повреждений.

Диагноз шока I степени может устанавливаться при:

закрытом или открытом переломе костей обеих голеней;

закрытом или открытом переломе плеча;

закрытом переломе бедра;

отрыве кисти или части стопы;

обширной ране мягких тканей (10x20 см);

Шок II степени может диагностироваться при:

сочетании двух признаков, соответствующих шоку 1 ст.;

множественном переломе костей таза;

открытом переломе бедра;

множественных переломах ребер, сопровождающихся развитием гемопневмоторакса, либо нарушениями гемодинамики;

закрытой травме живота, сопровождающейся гемоперитонеумом либо нарушениями гемодинамики;

отрыве голени или предплечья;

Шок III степени диагностируют при:

сочетании двух признаков, соответствующих шоку II ст.;

сочетании трех признаков, соответствующих шоку I ст.;

отрыве бедра.

Транспортная иммобилизация.

Показана при повреждениях костей и суставов, магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей.

Принципы транспортной иммобилизации

I. Транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше.

II. Из движения обязательно выключаются два соседних с местом перелома сустава, а при переломах бедренной и плечевой кости - три.

III. Конечности перед началом иммобилизации придается среднефизиологическое положение.

IV. При закрытых переломах до наложения шин необходимо провести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси.

V. При открытых переломах вправление отломков не производится, накладывается стерильная повязка, и конечность фиксируется в том положении, в каком она находится

Для выполнения иммобилизации используются стандартные транспортные шины (Крамера, Дитерихса), вакуумные матрацы и шины, пневмошины, деревянный щит с набором ремней

Правила перемещения пострадавшего на носилки

1. Эффективным способом, предотвращающим нанесение дополнительных повреждений пострадавшему при извлечении его из разбитого автотранспорта, является использование специального корсета (эвакуатора) для иммобилизации (рисунок 11).

2. Не поднимайте и не перемещайте пациента таким способом, который может потревожить место травмы.

3. При подъеме пациента не беритесь за больную часть тела, поднимайте взявшись за одежду или используйте "ковшовые" носилки.

4. Необходимо стоять как можно ближе к пациенту, захват по ширине плеч, колени разведены. Ваш центр тяжести должен быть возможно ближе к центру тяжести поднимаемого.

5. Поднимайте, сохраняя спину прямой, подбородок на себя, согнув колени, ступни прямо, одна нога впереди.

6. Пациент на носилках должен быть обязательно пристегнут ремнями безопасности.

Выполнение этих правил гарантирует безопасность пациента и предупреждает травмирование медперсонала.

При транспортировке пострадавших с тяжелой сочетанной травмой положительную роль в обеспечении временной остановки кровотечения при повреждениях таза, внутрибрюшном кровотечении, переломов бедра, голени играет противошоковый костюм "Каштан". Он обеспечивает перераспределение 1,5-2 литров крови из депо нижней половины туловища и нижних конечностей в центральный объем крови. Тем самым стабилизируются цифры артериального давления, что играет важную роль при транспортировке пострадавшего в ЛПУ.

Понятие настораживающей травмы

Высокоэнергетическое воздействие на организм (ДТП, кататравма, рельсовая травма), ЧМТ оцененная по шкале комы Глазго менее 12 баллов, а также наличие алкогольной или наркотической интоксикации подразумевает возможность наличия скрытых повреждений органов и систем. Именно поэтому схема оказания этой группе больных должна быть похожа на систему оказания помощи пострадавших с настораживающей и сочетанной травмой, и должна включать в себя те же обязательные элементы оказания помощи в остром периоде травмы:

первичное обследование и оказание помощи должно проводится в реанимационном зале, где осуществляется интенсивная терапия травмы;

состояние больного оценивается консилиумом хирурга, нейрохирурга, травматолога, реаниматолога в реанимационном зале;

при первичном обследовании пострадавшего должны быть использованы УЗИ плевральной и брюшной полостей; КТ черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, брюшной полости, таза с захватом тазобедренных суставов; рентгенография поврежденных сегментов конечностей, лабораторное обследование обязательное для пациентов с сочетанной травмой.

Понятие "пострадавшие с настораживающими повреждениями" - пострадавшие с травмой двух и более анатомических систем, характеризующиеся по шкале NISS от 9 до 15 баллов, у которых при поступлении в стационар с учетом обнаруженных повреждений нет основания для формулирования диагноза "сочетанная травма".

Пострадавшие с данными повреждениями в обязательном порядке в остром периоде травмы нуждаются в проведении инфузионной терапии, динамическом наблюдении, обследовании (для выявления скрытых повреждений) по алгоритму оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой. Обязательными элементами оказания помощи для них должны быть:

а) оказание неотложной хирургической помощи и проведение первичного обследования в противошоковой палате, на фоне интенсивной терапии травмы;

б) оценка состояния больного консилиумом хирурга, нейрохирурга, травматолога, реаниматолога в противошоковой палате;

в) использование при первичном обследовании УЗИ плевральной и брюшной полостей, КТ черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, брюшной полости, таза с захватом тазобедренных суставов; рентгенография поврежденных сегментов конечностей, лабораторное обследование обязательное для пациентов с сочетанной травмой.

Принципы интенсивной терапии травмы

Основными задачами интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни являются; восстановление адекватного транспорта кислорода и коррекция последствий гипоксии и реперфузии; дыхательная поддержка и респираторная терапия; анестезиологическое пособие и мониторинг.

В зависимости от состояния пострадавшего, консервативное лечение травмы может выполняться в полном и сокращенном объеме:

1) интенсивная терапия травмы показана при нестабильном или критическом состоянии пострадавшего и включает в себя комплекс мероприятий:

а) ИВЛ дыхательной смесью обогащенной кислородом;

б) обезболивание;

в) многокомпонентную инфузионную терапию коллоидными растворами, растворами кристаллоидов, препаратами крови, направленную на скорейшее восполнение ОЦК через несколько инфузионных каналов (две периферические и одна центральная вена), до момента относительной стабилизации гемодинамики (систолическое АД > 90 мм.рт.ст., ЧСС<100 в 1 мин в течение 1 часа);

г) согревание растворов для инфузионной терапии и обеспечение терморегуляции больного;

2) терапия травмы показана при относительно стабильном состоянии пострадавшего и включает в себя:

а) обезболивание;

б) осмо- и онкотически сбалансированную внутривенную инфузионную терапию криссталоидами, коллоидами;

в) готовность в любой момент перейти на интенсивную терапию травмы в полном объеме при ухудшении состояния пострадавшего.

Во время интенсивной и поддерживающей терапии травмы в первые 6 часов после поступления в ЛПУ мониторинг состояния пострадавшего проводится по единым правилам: измерение АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, объема излившейся крови по дренажам каждые 5-10 минут, контроль анализов крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, PH, Р02, РС02, калий, натрий, коагулограмма, не реже чем 1 раз в час в остром периоде травмы).

Операции по жизненным показаниям

Выполняют одновременно или последовательно несколькими хирургическими бригадами. Эти вмешательства могут быть условно разделены на 4 группы:

а) операции, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей (трахеостомия, коникотомия);

б) операции, направленные на устранение нарушений функции внешнего дыхания (дренирование плевральных полостей при напряженном пневмотораксе и массивном гемотораксе, с активной аспирацией патологического содержимого; герметизация грудной стенки при открытом пневмотораксе;

в) операции, направленные на остановку кровотечения (остановка наружного кровотечения, остановка внутреннего кровотечения в плевральной и брюшной полостях, остеосинтез нестабильных повреждений тазового кольца аппаратами наружной фиксации);

г) операции, направленные на устранение нарастающего сдавления головного мозга (трепанация черепа для удаления внутричерепной гематомы объемом более 50 мл, трепанация черепа при вдавленном переломе костей черепа с уменьшением объема полости черепа более чем на 50 мл).

К особенностям операций по жизненным показаниям относят:

- выполнение их в минимально допустимом объеме, по возможности атравматично, за кратчайшее время;

- исключение операций с кровопотерей более 100 мл;

- использование всех возможностей для реинфузии излившейся крови, в том числе технологию cell saver;

- возможность тампонады раны без ее ушивания или ушивание только кожи при нестабильной гемодинамике.

Полученные результаты: в динамике, а также результаты мониторинга АД и ЧСС являются критерием адекватности интенсивной терапии сочетанной травмы.

Экстренные оперативные вмешательства

К операциям по экстренным показаниям относятся:

а) дренирование плевральных полостей при гемотораксе, пневмотораксе не вызвавшем развитие острой дыхательной недостаточности;

диагностическую и лечебную торакоскопию;

торакотомию при невозможности устранения причины пневмоторакса во время торакоскопии, при невозможности гемостаза при торакоскопии и продолжающемся кровотечении по дренажам из плевральной полости в пределах 300 мл/час, без тенденции к уменьшению;

б) лапароскопию, лапаротомию при обнаружении повреждений внутренних органов и хирургическую коррекцию обнаруженных повреждений;

в) первичную хирургическую обработку открытых переломов костей: остеосинтез АНФ переломов длинных костей, остеосинтез нестабильных повреждений тазового кольца АНФ;

г) первичную хирургическую обработку ран головы, шеи, грудной клетки, живота, поясничной области, конечностей в проекции сосудисто-нервных пучков, с ревизией жизненно важных органов;

д) операции при обширной травматической отслойке кожи;

е) фасциотомию при остром подфасциальном отеке;

ж) восстановление магистральных сосудов при их повреждении:

з) внешнюю фиксацию шейного отдела позвоночника при нестабильных, неосложненных повреждениях шейного отдела позвоночника;

и) ляминэктомию, устранение сдавления спинного мозга, хирургическую стабилизацию поврежденного отдела позвоночника при осложненных травмах поясничного и грудного отдела позвоночника.

Клинический диагноз

Клинический диагноз должен быть сформулирован в течение 3 суток, в нем не требуется оценки тяжести повреждений по какой-либо шкале, оценки состояния пострадавшего, определения ведущего повреждения, указание объема кровопотери, прогноза для жизни и определения возможности развития осложнений травматической болезни. Тем не менее, рекомендуется для пострадавших с сочетанной травмой ввести дополнительные параметры оценки состояния, которые позволяют опосредованно воздействовать на опережение возможных осложнений травматической болезни.

Помимо этого в некоторых случаях клинический диагноз пострадавшему с сочетанной травмой должен быть сформулирован лишь после выполнения операций по жизненным показаниям и детального обследования, после завершения операций по экстренным показаниям, но не более чем через 6 часов после поступления.

Клинический диагноз включает в себя:

- обозначение ведущего повреждения несущего непосредственную угрозу для жизни по шкале R-AIS - 4, 5 баллов;

- перечисление повреждений органов и систем не несущих непосредственной угрозы для жизни, с оценкой в баллах каждого из них по шкале R-AIS;

- оценку тяжести полученных повреждений по шкале NISS, с определением прогноза для: жизни, вероятности развития осложнений травматической болезни;

- оценка состояния пострадавшего;

- ориентировочный расчет объема кровопотери.

Обязательный объем обследования пострадавшего с сочетавшей травмой, множественными и изолированными повреждениями, сопровождающимися шоком

1) Лабораторное исследование: общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, коагулограмма, белок, билирубин, мочевина, креатинин крови, электролиты крови, АЛТ, ACT, рО2, рСО2, pH крови.

2) ЭКГ.

3) УЗИ плевральной и брюшной полостей, забрюшинной области.

4) Стандарт КТ обследования: череп, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, живот (брюшная полость, забрюшинное пространство, органы малого таза), кости таза с захватом тазобедренных суставов.

5) Рентгенография поврежденных сегментов конечностей.

Дополнительное обследование при наличии показаний возможно при относительной стабилизации состоянии и отсутствии признаков централизации кровообращения: внутривенная урография, цистография, УЗИ плевральной и брюшной полостей в динамике, ультразвуковое исследование сосудов конечностей (триплексное исследование, допплерография, УЗДГ), ангиография сосудов поврежденных анатомических областей.

Программа оказания стационарной помощи пострадавшим с сочетанной травмой, множественными повреждениями и настораживающей травмой включает в себя общие положения, являющиеся основой четырех алгоритмов оказания помощи:

1) пострадавшим, находящимся в критическом состоянии, с повреждениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни;

2) пострадавшим, находящимся в нестабильном состоянии, с повреждениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни;

3) пострадавшим с повреждениями, не несущими непосредственной угрозы для жизни в стационаре 1 уровня;

4) двухэтапной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни в стационарах 2, 3 уровня и многопрофильном стационаре 1 уровня.

Пострадавшие с повреждениями, оцененными по шкале NISS более 9 баллов, должны быть направлены в противошоковую палату даже в относительно стабильном состоянии, это необходимо потому, что при наличии скрытых повреждений, еще не проявившихся в момент поступления возможна внезапная декомпенсация состояния, а противошоковая палата - единственная структура приемного отделения, в которой можно начать проведение интенсивной терапии, выполнить реанимационные манипуляции и операции:

при оценке полученных повреждений по шкале NISS более 9 баллов, даже при относительно стабильном состоянии пострадавшего, обязательно проведение диагностики и интенсивной терапии травмы в соответствии с рекомендациями базовой реанимационно-хирургической бригады;

при критическом состоянии пострадавшего с клиникой острой кровопотери допустимо выполнение лапаротомии или торакотомии прямо в противошоковой палате с целью временной остановки кровотечения с одновременном проведением реанимационных мероприятий. После остановки кровотечения пострадавшего и относительной стабилизации состояния пострадавшего его переводят в экстренную операционную для продолжения хирургического вмешательства на фоне продолжающейся интенсивной терапии травмы;

при нестабильном состоянии пострадавшего, если обнаружены повреждения, несущие непосредственную угрозу для жизни, в течение 20-30 минут выполняют небольшие по объему операции по жизненным показаниям (трахеостомия, герметизация плевральной полости, дренирование плевральной полости, остановка наружного кровотечения любым способом), проводят интенсивную терапию травмы в полном объеме и переводят больного в экстренную операционную для выполнения операций по жизненным показаниям;

при относительно стабильном состоянии в течение 60 минут допустимо проведение интенсивной терапии травмы в сокращенном объеме, детальное обследование, формирование клинического диагноза, перевод больного в операционную для выполнения операций по экстренным показаниям.

В экстренной операционной выполняют операции по жизненным показаниям на фоне реанимационных или интенсивных терапевтических мероприятий до момента относительной стабилизации состояния и только после относительной стабилизации состояния выполняют операции по экстренным показаниям.

После завершения операций по экстренным показаниям проводят детальное обследование пострадавшего для выявления скрытых повреждений, формируют клинический диагноз, переводят в реанимационное отделение (если нет скрытых повреждений). В том случае, если выявлены скрытые повреждения, нуждающиеся в хирургической коррекции по экстренным показаниям, пациента вновь подают в операционную для продолжения хирургического лечения, и только после завершения операции больного переводят в реанимационное отделение.

В реанимационном отделении в течение первых суток после поступления, специалист по ведущему повреждению осуществляет динамическое наблюдение за больным не реже чем один раз в 3 часа, при необходимости привлекая врачей других специальностей и используя все диагностические и лечебные возможности стационара 1 уровня.

Травмоцентры 1, 2, 3 уровней в структуре оказания помощи пострадавшим при ДТП в Ставропольском крае

Оказание медицинской помощи на автодорогах Ставропольского края осуществляется согласно зон ответственности и схем эвакуации утвержденных приказом М3 СК.

Травмоцентры 1 уровня. Головным учреждением в реализации программы является травмоцентр I уровня ГБУЗ СК "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя", который создан в 2011 году в рамках первого этапа реализации мероприятий по улучшению качества оказания помощи пострадавшим в результате ДТП. В состав центра входит операционное отделение для противошоковых мероприятий, 15- коечное отделение реанимации и интенсивной терапии, 30-коечное отделение множественной и сочетанной травмы. Травмоцентр работает на функциональной основе, в тесном контакте со всеми подразделениями больницы. Пациенты поступают с места происшествия, а также переводятся из травмоцентров 2-го и 3-го уровня, которые расположены вдоль всех основных трасс Ставропольского края. На травмоцентр I уровня ГБУЗ СК "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя" возложены функции ежедневного контроля и координации оказания помощи пострадавшим в результате ДТП в Ставропольском крае, научное и организационно-методическое обеспечение организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

Травмоцентр I уровня Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Краевой центр СВМП N 1" г. Буденновск создан в рамках реализации второго этапа программы по улучшению качества оказания помощи пострадавшим в результате ДТП в 2015 году и является многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением. Центр расположен на ФАД "Кочубей - Нефтекумск - Зеленокумск - Минеральные воды" Р-263. В состав травматологического центра входит операционное отделение для противошоковых мероприятий, 9-коечное отделение реанимации и интенсивной терапии, 30-коечное отделение множественной и сочетанной травмы.

Травмоцентр II уровня - это структурное подразделение многопрофильного лечебно-профилактического учреждения, обеспечивающее организацию и оказание всего спектра медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, их осложнениями и последствиями. Основной задачей травмоцентра является: снижение уровня летальности у больных с повреждениями, полученными в результате ДТП. В травмоцентре II уровня выделяют следующие структурные подразделения: травматологическое отделение (сочетанной травмы) на 30 коек; операционная для противошоковых мероприятий. В их составе имеются хирургическое и нейрохирургическое отделения.

Травмоцентры оснащены современной диагностической аппаратурой (КТ, аппараты ультразвуковой диагностики).

На травматологический центр II уровня возложены следующие функции: оказание скорой медицинской помощи (СМП) на догоспитальном этапе пострадавшим на месте ДТП согласно зоне ответственности; доставка реанимобилями и бригадами СМП, пострадавших в ДТП, в травматологический центр 1 уровня согласно схеме эвакуации с места происшествия (тяжелая ЧМТ, челюстно-лицевая травма, торакальная травма в составе тяжелой сочетанной травмы); оказание медицинской помощи в условиях стационара; при отсутствии возможности оказания адекватной своевременной и полноценной помощи пострадавшим с сочетанной травмой (тяжелая черепно-лицевая травма, тяжелые травмы позвоночника, торакальная травма в составе тяжелой сочетанной травмы) из травмоцентров 2 уровня осуществлять перевод пострадавшего в кратчайшие сроки после стабилизации состояния (24-72 часа) в травмоцентры 1 уровня согласно схеме эвакуации.

На территории Ставропольского края на базе районных и городских больниц вдоль основных ФАД созданы 15 травмоцентров 3 уровня. Все травмоцентры оснащены реанимобилями класса С и имеют в своем штате круглосуточные реанимационные бригады. За каждым травмоцентром закреплена зона ответственности из расчета возможности прибытия реанимобиля на место происшествия до 20 минут с момента получения вызова. Также определены пути эвакуации пострадавших с места происшествия в травмоцентры 2 или 3 уровня.

На травматологический центр III уровня возложены следующие функции: оказание скорой медицинской помощи (СМП) на догоспитальном этапе пострадавшим на месте ДТП; приоритетная доставка реанимобилями и бригадами СМП, пострадавших в ДТП, в травматологический центр II или I уровня согласно схеме эвакуации; оказание медицинской помощи в условиях стационара, пострадавшим доставленным попутным транспортом или линейными бригадами скорой помощи с нестабильной гемодинамикой на фоне продолжающегося внутреннего кровотечения; все пациенты с тяжелой сочетанной и множественной травмой, сопровождающейся шоком должны быть первично эвакуированы или переведены в кратчайшие сроки после стабилизации состояния (24-48 часа) в травмоцентры 1 или 2 уровня согласно зонам ответственности и схеме эвакуации.

Алгоритм оказания помощи пострадавшим с шокогенной травмой. Догоспитальный этап.

Для оказания помощи пострадавшим при ДТП, с кататравмой, синдромом длительного сдавления, переломами длинных трубчатых костей и другими изолированными повреждениями, сопровождающимися травматическим шоком, на место происшествия приезжает реанимобиль с бригадой в составе врача реаниматолога, двух фельдшеров (автомобилями "С" класса). При отсутствии реанимобиля на протяженности трассы в радиусе 40 км (длительность прибытия 20 минут) на место происшествия выезжает бригада ССП (травмбригада).

Оказание первой медицинской помощи должно включать обеспечение проходимости дыхательных путей, реанимационные мероприятия, при наличии комы - интубация трахеи и ИВЛ (искусственная вентиляция легких), поддержание показателей гемодинамики инфузионной терапией (2 периферических доступа), временная остановка наружного кровотечения (с указанием времени наложения жгута), обезболивание, транспортную фиксацию поврежденных сегментов, фиксацию шейного отдела позвоночника жесткими воротниками.

При наличии противошокового костюма типа "Каштан", после проведения реанимационных мероприятий, дальнейшая транспортировка в учреждение осуществляется в противошоковом костюме.

Доставка пострадавших при ДТП с федеральной автомобильной дороги М-29 "Кавказ"; федеральной автомобильной дороги А-154 "Астрахань - Элиста - Ставрополь"; участка федеральной автомобильной дороги Р-263 "Кочубей - Нефтекумск - Зеленокумск - Минеральные воды"; участка федеральной автомобильной дороги А-156 "Лермонтов - Черкесск"; участка федеральной автомобильной дороги Р-269 "Ставрополь - Донское - Красногвардейское - Ростов-на-Дону"; участка автомобильной дороги "Ставрополь - Изобильный - Новоалександровск - Краснодар" осуществляется в медицинские учреждения I, II уровней в зависимости от объема имеющихся повреждений и стабильности показателей гемодинамики в соответствии с зонами ответственности учреждений здравоохранения.

Пострадавшие, получившие травму в результате ДТП не на федеральной трассе госпитализируются в ближайшее учреждение 2 уровня. Пострадавшие, получившие травму в результате ДТП в других районах Ставропольского края, госпитализируются в ближайшее к месту происшествия лечебное учреждение (центральная районная больница, городская больница), а после стабилизации состояния по согласованию переводятся в травмоцентры I, II уровня.

До прибытия бригады ССП (служба скорой помощи) на место происшествия информация о ДТП (кататравме и т.д.) диспетчером службы скорой помощи должна сообщаться в ближайшие к месту происшествия лечебные учреждения I, II, III уровней. В процессе транспортировки с места ДТП необходимо информировать лечебное учреждение на этапе эвакуации для своевременной подготовки сил и средств к приему пострадавших.

До прибытия на место ДТП реанимобиля оказание доврачебной помощи осуществляется в порядке само- и взаимопомощи, в том числе и сотрудниками ДПС (дорожно-постовая служба), прошедшими обучение в ГУЗ "Территориальный центр медицины катастроф".

Этап стационарного лечения.

Больные с политравмой, изолированными повреждениями, сопровождающимися травматическим шоком, должны быть доставлены в ближайшие стационары I, II уровней реанимобилями (при их отсутствии - линейными бригадами ССП).

При отсутствии возможности оказания адекватной своевременной и полноценной помощи пострадавшим с сочетанной травмой (тяжелая черепно-лицевая травма, тяжелые травмы позвоночника, торакальная травма в составе тяжелой сочетанной травмы) из травмоцентров 2 уровня осуществлять перевод пострадавшего в кратчайшие сроки после стабилизации состояния (24-72 часа) в травмоцентры 1 уровня согласно схеме эвакуации.

При ведущей торакальной травме перевод осуществляется в торакальное хирургическое отделение ГБУЗ СК СККБ г. Ставрополь по согласованию с дежурным торакальным хирургом по линии экстренной и консультативной помощи ("санавиация"). При ведущей ожоговой травме перевод осуществляется в ожоговое гнойное хирургическое отделение ГБУЗ СК "Городская клиническая больница N 2" г. Ставрополь по согласованию с дежурным торакальным хирургом по линии отделения экстренной и консультативной помощи ("санавиация").

Пострадавший доставляется в противошоковое операционное отделение, где, независимо от характера повреждений, он должен быть осмотрен следующими специалистами: анестезиолог-реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург. Врачи других специальностей приглашаются по необходимости. При отсутствии в лечебном учреждении противошокового отделения пациент сразу должен быть госпитализирован в реанимационное отделение, где осматривается вышеперечисленными специалистами. При отсутствии в лечебном учреждении узких специалистов пострадавший осматривается врачами реаниматологом и хирургом; при необходимости дополнительно специалисты вызываются по линии санитарной авиации.

Ответственным врачом, определяющим объем обследований и необходимость привлечения других специалистов для уточнения диагноза и тактики лечения, является дежурный хирург противошокового отделения; в других лечебных учреждениях - дежурный ответственный хирург.

В минимальный диагностический комплекс должны входить следующие исследования: рентгенография черепа в двух проекциях, костей таза, грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, лапароцентез (при отсутствии УЗИ), ЭКГ; эхоэнцефалография - по назначению нейрохирурга; при бессознательном состоянии пострадавшего - КТ головного мозга (при наличии КТ). Другие исследования - по необходимости, с учетом назначений смежных специалистов.

Минимум лабораторной диагностики: общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты), мочи, группа крови и резус фактор, биохимическое исследование крови, ЭДС, кровь на маркеры гепатитов, ВИЧ. Другие исследования - по необходимости, с учетом назначений смежных специалистов.

В противошоковой операционной (для других учреждений - палата реанимационного отделения) параллельно с диагностическими мероприятиями проводится катетеризация центральной вены, при необходимости с двух сторон (+периферические вены), ИВЛ (ингаляция кислородом), инфузионная терапия, адекватное обезболивание; катетеризация мочевого пузыря, назогастральный зонд. По показаниям коррекция симптоматической терапии.

Показания и последовательность выполнения оперативных вмешательств определяются коллегиально специалистами, участвующими в обследовании, в зависимости от тяжести и степени доминирования повреждений. Корректировку и ответственность за решения принимает дежурный хирург противошокового операционного отделения.

По показаниям возможно выполнение одномоментных вмешательств разными специалистами.

В операционной противошокового отделения выполняется полный объем необходимых вмешательств: декомпрессивная трепанация, декомпрессия спинного мозга при осложненной спинальной травме, лапаротомия, первичная хирургическая обработка ран, скелетное вытяжение, фиксация переломов конечностей АНФ (аппарат наружной фиксации), фиксация переломов таза АНФ или тазовыми щипцами, ручные репозиции и вправления вывихов с последующей гипсовой иммобилизацией.

Погружной остеосинтез переломов конечностей и таза в ночное время по экстренным показаниям в противошоковом операционном отделении не выполняется. Показания к выполнению данных видов вмешательств по экстренным показаниям определяются индивидуально, коллегиально, при наличии операционной бригады, по согласованию с заведующими противошокового операционного отделения и отделения сочетанной травмы.

При массовом поступлении пострадавших и недостаточном количестве врачей противошокового операционного отделения, возможно привлечение специалистов других отделений.

После оказания помощи, при наличии нестабильного состояния больной транспортируется в отделение реанимации. При стабильных показателях жизнедеятельности больной переводится для дальнейшего лечения в отделение сочетанной травмы (профильное отделение). Профиль отделения зависит от тяжести превалирующей патологии, необходимости дальнейших лечебных манипуляций и определяется хирургом противошокового операционного отделения (ответственным хирургом).

В отделении реанимации ответственным считается врач-реаниматолог, врачи других специальностей курируют данного больного круглосуточно по характеру имеющихся повреждений.

Тактика лечения в отделении реанимации согласовывается с заведующим реанимационным отделением и заведующим отделением сочетанной травмы (профильного отделения).

При необходимости повторных вмешательств на реанимационном этапе, объем и место их проведения решаются коллегиально и/или совместно с заведующим реанимационным отделением и заведующим отделением сочетанной травмы (профильного отделения).

При возникновении летального исхода документацию оформляет врач отделения, за которым числится данный пострадавший (отделение сочетанной травмы, нейрохирургическое, хирургическое отделение). При наступлении летального исхода в противошоковой операционной оформлением документации занимаются врачи противошокового операционного отделения.

Перевод больного в отделение сочетанной травмы (профильное отделение) из реанимационного отделения производится после стабилизации состояния. При наличии у пациента диагноза сочетанной травмы со скелетным или торакальным компонентами пострадавший переводится в отделение сочетанной травмы. При наличии скелетной травмы и оперированной патологии органов брюшной полости, нейрохирургической травмы - больной переводится в отделение сочетанной травмы. При необходимости дальнейшего повторного хирургического лечения по поводу черепно-мозговой, позвоночной травмы пострадавший переводится в профильное отделение.

При наличии вегетативного статуса профиль отделения определяется по доминирующей патологии.

Лечение неосложненной травмы позвоночника (переломы, переломовывихи), сопровождающейся шоком, проводится в условиях отделения сочетанной травмы. При наличии осложненной (спинальной) травмы позвоночника лечение данных пострадавших проводится в нейрохирургическом отделении.

Отделение сочетанной травмы осуществляет консервативное и оперативное лечение травм опорно-двигательного аппарата у пострадавших с сочетанной и изолированной травмой, сопровождающейся шоком.

Погружной остеосинтез в отделении сочетанной травмы выполняется по стабилизации состояния пострадавшего (в плановом и срочном порядке) после дообследования только в дневное время. При необходимости и при наличии операционной бригады возможно выполнение данных вмешательств в ночное время по согласованию с заведующим отделением сочетанной травмы.

После стабилизации состояния пострадавших и проведения первичной реабилитации дальнейшее лечение осуществляется амбулаторно, либо в стационарах по месту жительства, с учетом рекомендаций при выписке.

Этапные госпитализации при необходимости коррекции лечения, в целях реабилитации пострадавших осуществляются в профильные отделения стационара I, II уровней и отделение сочетанной травмы при наличии направления из учреждения по месту жительства, по согласованию с заведующим профильным отделением.

Взаимодействие и преемственность в оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанной, множественной и изолированной травмами, сопровождающимися шоком.

При доставке пострадавших при ДТП с сочетанной, множественной и изолированной травмами, сопровождающимися шоком, попутным транспортом в ближайшее к месту ДТП медицинское учреждение III уровня после выполнения жизнеспасающих операций, стабилизации показателей гемодинамики для дальнейшего лечения после проведенного минимума обследования и лечения больной транспортируется в учреждения I, II уровней реанимобилем класса "С".

При нестабильных показателях гемодинамики, критическом состоянии пострадавшего лечение проводится по месту госпитализации пострадавшего. При необходимости "на себя" вызываются специалисты по линии санитарной авиации.

Оперативные вмешательства по жизненным показаниям проводятся в стационаре по месту госпитализации пострадавшего силами врачей стационара, или совместно со специалистами санитарной авиации.

Высокотехнологичные, реконструктивные вмешательства, ортопедические операции пострадавшим по поводу переломов конечностей выполняются в стационаре I уровня после перевода пострадавшего по согласованию с заведующим отделением сочетанной травмы.

Список литературы

1. Агаджанян В.В. Политравма. Проблемы и практические вопросы: материалы международной конф. "Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени". - Санкт-Петербург, 2006. - С. 14-18.

2. Анкин Л.Г. "Политравма". Монография. - 2004. - С. 8-25.

3. Афаунов А.И., Блаженко А.Л. Анализ лечения пострадавших с сочетанной травмой в К.КБ N 1 г. Краснодара // Кубанский научно-медицинский вестник. - Краснодар. - 2005. - N 5-6. - С. 32-34.

4. Багненко С.Ф. Формирование травмоцентров, основной путь улучшения результатов лечения пострадавших с шокогенной травмой: материалы международной конференции: "Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени". - Санкт-Петербург, 2006 г.

5. Блаженко А.Н., Дубров В.Э, Афаунов А.И. и др. Обоснование этапной системы оказания помощи в стационарах 2, 3 и 4 уровней при лечении тяжелой сочетанной травмы: материалы международной конференции "Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени". - Санкт-Петербург, 2006 г. - С. 158-159.

6. Дубров В.Э., Афаунов А.И., Блаженко А.Л. Ошибки и осложнения в хирургии сочетанной травмы: материалы 8 съезда травматологов-ортопедов России "Травматология и ортопедия XXI века". - Самара, 2006. - С. 1114-1115.

7. Порханов В.А., Блаженко А.Н., Дубров В.Э., и др. Оказание помощи пострадавшим с сочетанной травмой, множественными повреждениями и настораживающей травмой в остром периоде травматической болезни. Метод. рекомендации/Кубанский государственный медицинский университет - Краснодар, 2008. - 68 с.

8. Соколов В.А с соавторами. "Множественные и сочетанные повреждения". Практическое руководство для врачей. - Москва, 2006. - С. 45-49.

9. Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г. с соавт. Основы организации и оказания скорой медицинской помощи при тяжелых сочетанных повреждениях пострадавшим вследствие ДТП. Уч. пособие / НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - Санкт-Петербург, 2010.-104 с.