Приложение 2. Заявление о зачислении ребенка в краевую государственную общеобразовательную организацию

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственными

образовательными организациями,

подведомственными министерству

образования и молодежной политики

Ставропольского края, услуги

"Зачисление в государственные

образовательные организации"

Заявление
о зачислении ребенка в краевую государственную общеобразовательную организацию

               Зачислить в ____ кл. с "__" _________ 20__ г.

____________________________________  _____________________________________

Ф.И.О. руководителя (директора) КГОО  подпись руководителя (директора) КГОО

      Руководителю (директору) ____________________________________________

                                          наименование КГОУ

                               ____________________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя (директора) КГОО

                                 Заявление

    Прошу зачислить в ____________ класс __________________________________

                  указать номер класса

_____________________________________________________________ моего ребенка

             указать наименование КГОО

___________________________________________________________________________

              указать Ф.И.О. ребенка (последнее при наличии)

    1. Дата рождения ребенка: "___" ___________________ 20__ г.

    2. Место рождения ребенка: ___________________________________________;

    3. Свидетельство о рождении ребенка: серия __________ N ______________,

    выдано ________________________________________________________________

    "__" ________________ 20__ г.

Получатели услуги:

Мать ребенка:

    1. Ф.И.О. (последнее при наличии) _____________________________________

    2. Контактный телефон ________________________________________________;

    3. E-mail: ___________________________________________________________.

Отец ребенка:

    1. Ф.И.О. (последнее при наличии) _____________________________________

    2. Контактный телефон ________________________________________________;

    3. E-mail: ___________________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:

    1. Ф.И.О. (последнее при наличии) _____________________________________

    2. Контактный телефон ________________________________________________;

    3. E-mail: ________________________________ __________________________

В отдельных случаях предоставляется информация о лице, действующем от имени

законного представителя ребенка на основании доверенности:

    1. Ф.И.О. (последнее при наличии) _____________________________________

    2. Контактный телефон ________________________________________________;

    3. E-mail: ___________________________________________________________.

    С    лицензией   на   право   ведения   образовательной   деятельности,

свидетельством  о государственной аккредитации, уставом общеобразовательной

организации,  правилами приема в организацию, с содержанием образовательных

программ ознакомлен(а) ____________________________________________________

                                          подпись

    Согласие  на  обработку  персональных  данных, в том числе персональных

данных  ребенка,  в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации _________________________________________________________________

                                    подпись

Дата подачи заявления: "___" ___________ 20__ г.

__________________________________________    _____________________________

             Ф.И.О. заявителя                        подпись заявителя