Приложение. Заявление о назначении ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячной компенсации расходов

на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг гражданам, имеющим звание

"Почетный гражданин города Ставрополя"

В ________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

__________________________________

Заявление N ___ от ___________
о назначении ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Я, ________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу: _________

__________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства (пребывания) заявителя с указанием индекса)

__________________________________________________

   (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел. _______________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Для назначения ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающуюся мне ежемесячную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

__________________________________________________

       (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

Адрес электронной почты: ___________________________.

"__" _____________ 20__ года _____________________

               (подпись заявителя или его представителя)

Расписка
о получении заявления о назначении ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр.

_________________________________________________

_________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.

приняты "__" ___________ 20__ г.

специалистом ________________________/ _____________ /

          (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

регистрационный номер заявления ________________

телефон для справок ______________.