Приложение N 2. Паспорт маршрута избирателя-инвалида на избирательный участок

Приложение N 2

к постановлению избирательной

комиссии Ставропольского края

от 19 июня 2015 г. N 161/1539-5

Паспорт
маршрута избирателя-инвалида на избирательный участок N ___

_____________________________________________________

              (месторасположение избирательного участка)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Адрес проживания

3. Возраст

4. Степень инвалидности

I степень	II степень	III степень	Иное

5. Категория инвалидности

Инвалид по зрению	Инвалид по слуху	Инвалид опорно-двигательного аппарата	Прочее

6. Проживает в квартире

Наличие телефона

один	с семьей		да	нет

8. Этаж проживания

9. Тип жилья			10. Наличие транспортного средства и (или) лица, сопровождающего до избирательного участка
дом	квартира		да	нет

11. Наличие приспособлений, позволяющих выйти из квартиры на улицу

Лифт	Подъемники	Перила	Пандус	Рельсы

12. Наличие на маршруте следования на избирательный участок: