Приложение 1. Алгоритм первичных мероприятий по перинатальной профилактике ВИЧ - инфекции

Приложение 1

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 11 января 2013 г. N 01-05/15

Алгоритм
первичных мероприятий по перинатальной профилактике ВИЧ - инфекции

I. Первичная перинатальная профилактика

Первичная перинатальная профилактика состоит из трёхэтапного приема противоретровирусных препаратов:

в период беременности,

во время родов,

в послеродовый период,

а также проведения немедикаментозных мер, среди которых важными являются:

особая тактика ведения родов у ВИЧ-инфицированных женщин,

полная замена грудного вскармливания на искусственное.

Все беременные женщины, планирующие сохранить беременность (не состоящие на учете в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Ставропольского края "Ставропольский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (далее ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД"), обследуются на антитела к ВИЧ двукратно совместно с мужьями и/или половыми партнерами:

при первичном обращении по поводу беременности,

на 30-32 неделе беременности.

Если обследование не было проведено дважды во время беременности, оно проводится экстренно при госпитализации в акушерский стационар на роды с использованием простых быстрых тестов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Параллельно с обследованием с помощью экспресс-тестов проводится исследование на антитела к ВИЧ классическим методом в ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД" и/или государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Краевой центр специализированных видов медицинской помощи N 1" (г. Будённовск), с обязательным предоставлением положительного теста экспресс-методом в лабораторию ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД".

Получение положительного результата экспресс-методом является основанием для принятия решения о назначении химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку.

II. Обследование по эпидемиологическим показаниям

Внеочередное обследование на антитела к ВИЧ-инфекции беременных или кормящих грудным молоком женщин назначается после тщательного сбора эпиданамнеза при установлении факторов риска инфицирования ВИЧ-инфекцией:

парентеральное употребление психоактивных веществ во время беременности,

при смене полового партнера в период грудного вскармливания один раз в три месяца,

половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером из группы повышенного риска инфицирования,

если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ и/или полового контакта с ВИЧ-инфицированным половым партнером или смены полового партнера в период вскармливания прошло менее 12 недель (3 месяца - срок от момента заражения до появления антител в крови у более, чем 90% лиц, заразившихся ВИЧ).

При установлении вышеперечисленных эпидпоказаний у беременных женщин следует данный факт отразить в обменной карте и назначить обследование методом ПЦР для решения вопроса о начале химиопрофилактики по эпидпоказаниям.

III. Показания для назначения противовирусных препаратов во время беременности и родов

Показаниями для назначения противовирусных препаратов во время беременности и родов являются:

наличие ВИЧ-инфекции у женщины,

лабораторное подтверждение ВИЧ при экспресс-тестировании во время родов.

Эпидемиологическими показаниями для назначения противовирусных препаратов во время беременности и родов являются:

парентеральное употребление наркотиков в течение последних 3-х месяцев,

половой контакт с ВИЧ-инфицированным в период настоящей беременности,

совместное с ВИЧ-инфицированным употребление внутривенных наркотиков.

Срок и назначение антиретровирусной терапии (далее - АРВТ) возможен после 14 недель беременности (более раннее назначение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта). Оптимальный срок назначения АРВТ - 27 недель беременности с учетом определения вирусной нагрузки и состояния иммунного статуса.

IV. Условия назначения АРВТ

Перед назначением противовирусных препаратов с беременной женщиной проводится обязательное консультирование, в ходе которого врач ее информирует о цели приема антиретровирусных препаратов, вероятности рождения здорового ребенка, возможности появления побочных реакций на прием препаратов, а также об ответственности за сохранение здоровья плода и ребенка в случае отказа от приема препаратов.

Пациентке предлагается подписать информированное согласие (приложение 8 к настоящему приказу) на проведение химиопрофилактики.

Назначение плановой АРВТ проводится в ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД" на основании решения врачебной комиссии.

V. Проведение мероприятий, направленных на профилактику ВИЧ во время беременности и родов

Назначение АРВТ осуществляет специалист ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД" и дает рекомендации по ведению родов и химиопрофилактике во время родов и ребенку после рождения.

Диспансеризация ВИЧ-инфицированных беременных женщин осуществляется специалистами ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД" и акушерами - гинекологами медицинских организаций Ставропольского края по месту наблюдения беременных.

Контроль за течением ВИЧ-инфекции у беременных осуществляют врачи ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД", врачи акушеры-гинекологи, врачи-инфекционисты медицинских организаций Ставропольского края.

Назначение химиопрофилактики беременным при выявлении ВИЧ-инфекции перед родами, в родах, а также новорожденным осуществляют акушеры - гинекологи и врачи - педиатры медицинских организаций Ставропольского края с обязательной консультацией с врачами ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД" по перинатальной профилактике.

Врачи акушеры - гинекологи, ведущие роды, проводят химиопрофилактику в родах, они же определяют тактику родоразрешения с учетом рекомендаций специалистов ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД", а также конкретной ситуации.

При ведении родов у ВИЧ-инфицированных женщин преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода: эхография, непрямая кардиография, доплерография, гравидограмма, тест "шевеления плода".

Следует избегать амниоцентеза, кордоцентеза и других процедур, увеличивающих контакт плода с кровью матери.

Окончательное решение о способе родоразрешения ВИЧ - инфицированной беременной остается за врачом акушером - гинекологом с учетом интересов матери и ребенка, а также рекомендаций других специалистов.

VI. Показания к плановому проведению кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных беременных

Количество вируса в крови (вирусная нагрузка) при последнем исследовании перед родами более 1000 копий в 1 мл.

Отсутствие данных о вирусной нагрузке.

Позднее начало проведения АРВТ ВИЧ-инфицированной женщине (после 34 недель беременности).

Ситуация, если противовирусные препараты вообще не применялись.

Невозможность провести АРВТ в родах.

Не менее чем за 3 часа до плановой операции кесарева сечения ВИЧ-инфицированным беременным назначают зидовудин (ретровир) внутривенно капельно по 2 мк/кг в течение первого часа (насыщающая доза), затем 1 мк/кг до конца родов, до пересечения пуповины (поддерживающая доза).

VII. Особенности ведения родов через естественные родовые пути

Продолжительность безводного периода более 4-6 часов крайне не желательна, так как возрастает риск инфицирования ребёнка.

Влагалище обрабатывается 0,25% водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном обследовании, а также при наличии кольпита - при каждом исследовании.

При безводном периоде более четырёх часов влагалищное исследование проводят каждые 2 часа.

В период родов перинеотомия, эпизиотомия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум экстракция плода, инвазивный мониторинг плода должны быть строго обоснованы и не рекомендуются в рутинном порядке.

Сразу после рождения ребенку промывают глаза водой и проводят гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды). Если использование хлоргексидина невозможно, проводят купание в мыльной воде.

VIII. Показания к назначению противовирусных препаратов ребёнку

Наличие ВИЧ-инфекции у матери.

Положительный результат короткого/быстрого теста у матери в родах.

Эпидпоказания, в том числе, если ВИЧ статус матери не известен, но в анамнезе имеется наличие парентерального употребления психоактивных веществ и/или незащищенного полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнёром в период настоящей беременности; отрицательного результата теста на ВИЧ матери, но с момента парентерального употребления психоактивных веществ и/или полового контакта с ВИЧ-инфицированным половым партнёром прошло менее 12 недель (3 месяца).