Приложение 9. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии

Приложение 9

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 11 января 2013 г. N 01-05/15

Информированное согласие
на проведение антиретровирусной терапии

Я, __________________________________________________,

          (Фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на прием лекарственных препаратов, направленных на предотвращение прогрессирования имеющегося у меня заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).

Я подтверждаю, что мне разъяснено действие назначаемых мне препаратов, почему мне необходимо проведение этого лечения, и что я ознакомилась с информационными листками, в которых описано действие, особенности приема и побочные эффекты назначенных мне препаратов.

Я проинформирована, что:

назначенные мне препараты не способны полностью уничтожить находящийся в моем организме вирус иммунодефицита человека и полностью излечить меня или сделать не заразной. Однако они должны подавлять размножение вируса в моем организме и сдерживать дальнейшее развитие болезни;

лечение может быть успешным только в том случае, если я буду соблюдать режим приема препаратов;

тем не менее, даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема препаратов полной гарантии, что проводимая терапия будет успешной, нет. Однако если назначенное мне лечение не будет проводиться, заболевание будет прогрессировать быстрее;

все назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России;

как и любые лекарственные средства, назначенные мне препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, сведения о которых приведены в информационном листке, с которым я ознакомилась;

если вследствие проведения лечения возникнет угроза моему здоровью, я буду проинформирована об этом;

схема проводимого мне лечения может быть изменена по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;

назначенное мне лечение может в любой момент быть прекращено по моему желанию.

Я обязуюсь:

проходить медицинское обследование для контроля действия назначенных мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу;

принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;

сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;

сообщать лечащему врачу (или лицу, его замещающему) обо всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

не принимать, не обсудив с лечащим врачом (или лицом, его замещающим), какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать лечащему врачу о том, что эти препараты принимались.

Подпись пациента Дата:

(подпись)

Врач Дата:

(Ф.И.О., разборчиво) (подпись)