Приложение 4. Форма протокола заседания комиссии министерства здравоохранения Ставропольского края по отбору и направлению граждан, проживающих на территории Ставропольского края, в медицинские учреждения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, в соответствии с государственным заданием на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета

Приложение 4

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 12 ноября 2009 г. N 01-05/580

Протокол
N от _________________ 20__ г.
заседания комиссии министерства здравоохранения Ставропольского края по отбору и направлению граждан, проживающих на территории Ставропольского края, в медицинские учреждения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, в соответствии с государственным заданием на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2008 N 786н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета", приказом министерства здравоохранения Ставропольского края дата и номер настоящего приказа "О порядке направления жителей Ставропольского края в медицинские учреждения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, в соответствии с государственным заданием на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета"

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

Секретарь комиссии:

Члены комиссии:

Рассмотрела медицинскую документацию пациента

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, (адрес: Район, город(село) улица, дом)

с диагнозом:

Диагноз по МКБ10:

Решение комиссии: Показано Не показано направление для оказания ВМП

Профиль ВМП:

Код вида ВМП:

Направить в медицинское учреждение: (наименование)

Председатель комиссии

Секретарь комиссии

Члены комиссии