Приложение 3. Квартальный отчет об использовании донорской крови и (или) ее компонентов медицинской и (или) иной организацией

Приложение 3

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 16 декабря 2013 г. N 01-05/1622

Форма

Квартальный отчет
об использовании донорской крови и (или) ее компонентов
медицинской и (или) иной организацией

1. Наименование организации _______________________________________________

2. Отчетный период ________________________________________________________

3. Коечный фонд ___________________________________________________________

4. Количество пролеченных больных _________________________________________

5. Количество больных, получивших компоненты крови ________________________

N п/п	Наименование компонента крови <*>	Единица измерения (литр)	Остаток на начало отчетного периода (литров)	Получено (литров)	Израсходовано (литров)			Остаток на конец отчетного периода (литров) (5 + 6 - 7 - 8)
					Перелито больным (литров)	Списано (литров)	Причина списания (литров)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
...
Итого

--------------------------------

<*> наименование компонентов крови должно соответствовать номенклатурному перечню продукции, предназначенной к выпуску на планируемый год, ежегодно утверждаемому организацией службы крови

_________________________        ______________       _____________________

(руководитель организации           (подпись)         (расшифровка подписи)

(лицо, его замещающее)

М.П.