Приложение 1. Заявка на заключение договора о безвозмездной передаче донорской крови и (или) ее компонентов

Приложение 1

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 16 декабря 2013 г. N 01-05/1622

Форма

угловой штамп организации          Главному врачу _________________________

                                                  (наименование организации

                                                         службы крови)

Заявка
на заключение договора о безвозмездной передаче донорской
крови и (или) ее компонентов

___________________________________________________________________________

                    (наименование организации)

просит  заключить  договор  на  20__ год о безвозмездной передаче донорской

крови и (или) ее компонентов согласно следующей потребности

N п/п	Наименование компонента крови <*>	Единица измерения	Количество
1.
2.
3.
...

    --------------------------------

    <*>    наименование    компонентов    крови    должно   соответствовать

номенклатурному перечню продукции, предназначенной к выпуску на планируемый

год, ежегодно утверждаемому организацией службы крови

_________________________        ______________       _____________________

(руководитель организации           (подпись)         (расшифровка подписи)

(лицо, его замещающее)

М.П.

Исполнитель: Ф.И.О., тел.