Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Ставропольского края от 26 марта 2012 г. N 01-05/156 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 13 февраля 2012 г. N 01-05/49

Форма

С изменениями и дополнениями от:

26 марта 2012 г.

Министру здравоохранения Ставропольского края __________________________________ от ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)

заявление
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Прошу Вас предоставить мне ______________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________

_______________________________________________________________

                             (почтовый индекс, полный адрес в соответствии

______________________________________________________________,

           со сведениями о регистрации, указанными в паспорте)

паспорт: серия ______ номер ________ кем и когда выдан документ _____________________________________________________________________

единовременную компенсационную выплату, ИНН заявителя ___________________.

Сообщаю следующие сведения:

1) Банковские реквизиты для перечисления единовременной компенсационной выплаты:

наименование российской кредитной организации;

р/с российской кредитной организации;

лицевой счет, открытый в российской кредитной организации, для перечисления единовременной компенсационной выплаты;

ИНН российской кредитной организации;

КПП российской кредитной организации;

БИК российской кредитной организации;

2) Контактный телефон: ___________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

С условиями, необходимыми для предоставления единовременной компенсационной выплаты, указанными в статье 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", постановлении Правительства Ставропольского края от 13 февраля 2012 года N 33-п "О некоторых мерах по осуществлению в 2012 году единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников", ознакомлен.

Я, _____________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

К заявлению приложены следующие документы (с указанием их реквизитов):

1. ____________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

2. ____________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

3. ____________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

4. ____________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

5. ____________________________________________ на __ л. в 1 экз.

__________________ ____________________________ _______________

(подпись заявителя)          (расшифровка подписи)               (дата)

_____________________________ ______________ _______________

(наименование должности лица,            (подпись)              (дата)

принявшего заявление)