Приложение. Списочный состав детей в возрасте с 1 года до 15 лет, не привитых против полиомиелита (не имеющих законченную вакцинацию), по состоянию на 01.05.2010

Приложение

к письму

Управления Роспотребнадзора

по Ставропольскому краю и

министерства здравоохранения

Ставропольского края

Списочный состав
детей в возрасте с 1 года до 15 лет, не привитых против полиомиелита (не имеющих законченную вакцинацию), по состоянию на 01.05.2010 в ________________________ в районе (городе)

N	Ф.И.О.	Дата рождения (возраст)	Адрес, в каком ЛПУ состоит на учете	V1 Дата проведения прививки, какой вакциной иммунизирован (ИПВ, ОПВ)	V2 Дата проведения прививки, какой вакциной иммунизирован (ИПВ, ОПВ)	Посещает детский организованный коллектив (указать какой)	Причина отсутствия прививок
							Отказ (указать дату последнего письменного отказа)	Постоянный медицинский отвод, диагноз, кем оформлен, дата Длительный медицинский отвод, диагноз, кем оформлен, дата